② 入院医療機関に求められる事項
・ 退院支援担当者を配置すること
・ 退院支援担当者は、できる限り在宅医療に係る機関での研修や実習を受ける
こと
・ 入院初期から退院後の生活を見据えた退院支援を開始すること
・ 退院支援の際には、患者の住み慣れた地域に配慮した在宅医療及び介護、障
害福祉サービスの調整を十分図ること
・ 退院後、患者に起こりうる病状の変化やその対応について、退院前カンファ
レンスや文書・電話等で、在宅医療に係る機関との情報共有を十分図ること
（医療機関の例）
・ 病院・有床診療所
※ 介護老人保健施設においても、在宅への移行に向けた取組が行われてい
る。
③ 在宅医療に係る機関に求められる事項
・ 患者のニーズに応じて、医療や介護、障害福祉サービスを包括的に提供でき
るよう調整すること
・ 在宅医療や介護、障害福祉サービスの担当者間で、今後の方針や病状に関す
る情報や計画を共有し、連携すること
・ 高齢者のみではなく、小児や若年層の患者に対する訪問診療、訪問看護、訪
問薬剤指導等にも対応できるような体制を確保すること
・ 病院・有床診療所・介護老人保健施設の退院（退所）支援担当者に対し、地
域の在宅医療及び介護、障害福祉サービスに関する情報提供や在宅療養に関す
る助言を行うこと
（関係機関の例）
・ 病院・診療所
・ 訪問看護事業所
・ 薬局
・ 居宅介護支援事業所
・ 地域包括支援センター
・ 基幹相談支援センター・相談支援事業所
※ 病院・診療所には、歯科を標榜するものを含む。以下同じ。
(2) 日常の療養支援が可能な体制【日常の療養支援】
① 目標
・ 患者の疾患、重症度に応じた医療（緩和ケアを含む。）が多職種協働により、
できる限り患者が住み慣れた地域で継続的、包括的に提供されること
② 在宅医療に係る機関に求められる事項
・ 相互の連携により、患者のニーズに対応した医療や介護、障害福祉サービス
が包括的に提供される体制を確保すること
・ 医療関係者は、地域包括支援センターが地域ケア会議において患者に関する
検討をする際には積極的に参加すること
・ 地域包括支援センター等と協働しつつ、在宅療養に必要な医療や介護、障害
福祉サービス、家族の負担軽減につながるサービスを適切に紹介すること
・ がん患者（緩和ケア体制の整備）、認知症患者（身体合併症等の初期対応や
専門医療機関への適切な紹介）、小児患者（小児の入院機能を有する医療機関

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