・

臨床研修制度における地域医療研修において、在宅医療の現場での研修を受
ける機会等の確保に努めること
・ 災害時等にも適切な医療を提供するための計画（人工呼吸器等の医療機器を
使用している患者の搬送等に係る計画を含む。）を策定し、他の医療機関等の
計画策定等の支援を行うこと
・ 地域包括支援センター等と協働しつつ、療養に必要な医療及び介護、障害福
祉サービスや家族の負担軽減につながるサービスを適切に紹介すること
・ 入院機能を有する医療機関においては、患者の病状が急変した際の受入れを
行うこと
・ 地域住民に対し、在宅医療の内容や地域の医療及び介護、障害福祉サービス
に関する情報提供を行うこと
(6) 在宅医療に必要な連携を担う拠点
前記(1)から(4)までに掲げる目標の達成に向けて、地域の実情に応じ、病院、診
療所、訪問看護事業所、地域医師会等関係団体、保健所、市町村等の主体のいずれ
かを在宅医療に必要な連携を担う拠点として医療計画に位置付けることが望ましい。
在宅医療に必要な連携を担う拠点を医療計画に位置付ける際には、市町村が在宅
医療・介護連携推進事業において実施する取組や、障害福祉に係る相談支援の取組
との整合性に留意し、事前に市町村と十分に協議することが重要である。
なお、前項の在宅医療において積極的役割を担う医療機関が在宅医療に必要な連
携を担う拠点となることも想定される。
① 目標
・ 多職種協働による包括的かつ継続的な在宅医療の提供体制の構築を図ること
② 在宅医療に必要な連携を担う拠点に求められる事項
・ 地域の医療及び介護、障害福祉関係者による会議を定期的に開催し、在宅医
療における連携上の課題の抽出及びその対応策の検討等を実施すること
・ 地域の医療及び介護、障害福祉サービスについて、所在地や機能等を把握し、
地域包括支援センターや障害者相談支援事業所等と連携しながら、退院時から
看取りまでの医療や介護、障害福祉サービスにまたがる様々な支援を包括的か
つ継続的に提供するよう、関係機関との調整を行うこと
・ 質の高い在宅医療をより効率的に提供するため、関係機関の連携による 24
時間体制の構築や多職種による情報共有の促進を図ること
・ 在宅医療に関する人材育成及び普及啓発を実施すること
第３ 構築の具体的な手順
１ 現状の把握
都道府県は、在宅医療の体制を構築するに当たって、(1)及び(2)に示す項目を参考
に、患者動向、医療資源及び医療連携等について、現状を把握する。
さらに、(3)に示す、医療機能ごと及びストラクチャー・プロセス・アウトカムご
とに分類された指標例により、数値で客観的に現状を把握する。
なお、(1)～(3)の各項目について、参考として調査名を示しているが、その他必要
に応じて調査を追加されたい。
(1) 患者動向に関する情報
・ 退院支援を受けた患者数
・ 往診を受けた患者数

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