３

使
（ 用
略 回
） 数
の
上
限
を
記
載
し
な
け
れ
ば
な
ら
な
い
。

２
（
略
）

は
こ
れ
に
準
ず
る
様
式
の
処
方
箋
に
そ
の
旨
及
び
当
該
リ
フ
ィ
ル
処
方
箋
の

２
保
険
医
は
、
リ
フ
ィ
ル
処
方
箋
を
交
付
す
る
場
合
に
は
、
様
式
第
二
号
又

を
記
載
し
な
け
れ
ば
な
ら
な
い
。

し
く
は
第
二
号
の
二
又
は
こ
れ
ら
に
準
ず
る
様
式
の
処
方
箋
に
必
要
な
事
項

第
二
十
三
条

（
処
方
箋
の
保 交
険 付
医 ）
は
、
処
方
箋
を
交
付
す
る
場
合
に
は
、
様
式
第
二
号
若

（
第
新 を し 二
設 記 く 十
） 載 は 三
し 第 条
な 二
け 号 保
れ の 険
ば 二 医
な 又 は
ら は 、
な こ 処
い れ 方
。 ら 箋
に を
準 交
ず 付
る す
様 る
式 場
の 合
処 に
方 は
箋 、
に 様
必 式
要 第
な 二
事 号
項 若

-3-

（
処
方
箋
の
交
付
）

七
～
九 (3)
（ （
略 略
） ）

七
～
九 (3)

（二） （一）

(2) (1)

ロ イ

欠 （
ブ （ 損 略
ブ （ リ 略 補て ）
リ 略 ッ ） 綴つ
ッ ） ジ
ジ
は
、
代
用
合
金
を
使
用
す
る
。

（二） （一）
（ （ 雑 用
略 略 窩か す ブ （
） ） 洞 る リ 略
又 。 ッ ）
は た ジ
ポ だ は
ン し 、
テ 、 金
ィ 金 位
ッ 位 十
ク 十 四
に 四 カ
限 カ ラ
つ ラ ッ
て ッ ト
使 ト 合
用 合 金
す 金 又
る は は
。 、 代
前 用
歯 合
部 金
の を
複 使

(2) (1)

ロ イ

欠 （
ブ （ 損 略
リ 略 補て ）
ッ ） 綴つ
ジ