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○答申について-2別紙4 (4 ページ)
出典
公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/stf/shingi2/0000212500_00139.html |
出典情報 | 中央社会保険医療協議会 総会(第516回 2/9)《厚生労働省》 |
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処
方
箋
(この処方箋は、どの保険薬局でも有効です。)
公費負担番号
保険者番号
公費負担医療
の受給者番号
氏
生年月日
者
明
大
昭
平
令
分
(枝番)
電 話 番 号
年
月
日
男・女
保 険 医 氏 名
被保険者
交付年月日
変更不可
・
保険医療機関の
所在地及び名称
名
患
区
被保険者証・被保険
者手帳の記号・番号
令和
都道府県番号
被扶養者
年
月
㊞
点数表
番号
処方箋の
使用期間
日
令和
年
医療機関
コード
月
日
特に記載のある場合を
除き、交付の日を含めて
4日以内に保険薬局に
提出すること。
個々の処方薬について、後発医薬品(ジェネリック医薬品)への変更に差し支えがあると判断した場合には、
「変更不可」欄に「レ」又は「×」を記載し、「保険医署名」欄に署名又は記名・押印すること。
処
方
リフィル可
保険医署名
□
(
回)
「変更不可」欄に「レ」又は「×」を記載
した場合は、署名又は記名・押印すること。
備
考
保険薬局が調剤時に残薬を確認した場合の対応(特に指示がある場合は「レ」又は「×」を記載すること。)
□保険医療機関へ疑義照会した上で調剤
□保険医療機関へ情報提供
調剤実施回数(調剤回数に応じて、□に「レ」又は「×」を記載するとともに、調剤日及び次回調剤予定日を記載すること。)
□1回目調剤日(
次回調剤予定日(
調剤済年月日
保険薬局の所在地
及
び
名
称
保険薬剤師氏名
年
月
日)
年
月
日)
令和
年
□2回目調剤日(
次回調剤予定日(
月
日
年
月
日)
年
月
日)
□3回目調剤日(
年
月
日)
公費負担者番号
公費負担医療の
受 給 者 番 号
㊞
備考 1.「処方」欄には、薬名、分量、用法及び用量を記載すること。
2.この用紙は、A列5番を標準とすること。
3.療養の給付及び公費負担医療に関する費用の請求に関する省令(昭和51年厚生省令第36号)第1条の公費負担医療については、「保険医療機関」とあるの
は
「公費負担医療の担当医療機関」と、「保険医氏名」とあるのは「公費負担医療の担当医氏名」と読み替えるものとすること。
-4-
様
式
第
二
号
(
第
二
十
三
条
関
係
)
方
箋
(この処方箋は、どの保険薬局でも有効です。)
公費負担番号
保険者番号
公費負担医療
の受給者番号
氏
生年月日
者
明
大
昭
平
令
分
(枝番)
電 話 番 号
年
月
日
男・女
保 険 医 氏 名
被保険者
交付年月日
変更不可
・
保険医療機関の
所在地及び名称
名
患
区
被保険者証・被保険
者手帳の記号・番号
令和
都道府県番号
被扶養者
年
月
㊞
点数表
番号
処方箋の
使用期間
日
令和
年
医療機関
コード
月
日
特に記載のある場合を
除き、交付の日を含めて
4日以内に保険薬局に
提出すること。
個々の処方薬について、後発医薬品(ジェネリック医薬品)への変更に差し支えがあると判断した場合には、
「変更不可」欄に「レ」又は「×」を記載し、「保険医署名」欄に署名又は記名・押印すること。
処
方
リフィル可
保険医署名
□
(
回)
「変更不可」欄に「レ」又は「×」を記載
した場合は、署名又は記名・押印すること。
備
考
保険薬局が調剤時に残薬を確認した場合の対応(特に指示がある場合は「レ」又は「×」を記載すること。)
□保険医療機関へ疑義照会した上で調剤
□保険医療機関へ情報提供
調剤実施回数(調剤回数に応じて、□に「レ」又は「×」を記載するとともに、調剤日及び次回調剤予定日を記載すること。)
□1回目調剤日(
次回調剤予定日(
調剤済年月日
保険薬局の所在地
及
び
名
称
保険薬剤師氏名
年
月
日)
年
月
日)
令和
年
□2回目調剤日(
次回調剤予定日(
月
日
年
月
日)
年
月
日)
□3回目調剤日(
年
月
日)
公費負担者番号
公費負担医療の
受 給 者 番 号
㊞
備考 1.「処方」欄には、薬名、分量、用法及び用量を記載すること。
2.この用紙は、A列5番を標準とすること。
3.療養の給付及び公費負担医療に関する費用の請求に関する省令(昭和51年厚生省令第36号)第1条の公費負担医療については、「保険医療機関」とあるの
は
「公費負担医療の担当医療機関」と、「保険医氏名」とあるのは「公費負担医療の担当医氏名」と読み替えるものとすること。
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様
式
第
二
号
(
第
二
十
三
条
関
係
)