【別添２】 発熱等かぜ症状外来 事前問診例
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氏名、性別、 生年月日、年齢、 住所、電話番号，
保護者氏名（未成 年の場合）

１． 症状について 教えてください
症状

あり・なし

発熱

あり・なし

咳

あり・なし

のどの痛み

あり・なし

全身倦怠感

あり・なし

頭痛

あり・なし

腹痛

あり・なし

吐き気／おう吐

あり・なし

下痢

あり・なし

味覚・嗅覚障害

あり・なし

その他の症状

あり・なし

症状の始まった日

２．症状の詳細質 問
発熱
Ｑ. 熱が最も上が ったとき
Ｑ. 熱が最も上が ったのはいつです か（日にち）
Ｑ. 何時頃ですか
Ｑ. 現在の体温
Ｑ. 今回の症状で 市販のかぜ薬や解 熱剤は使用しまし たか
消化器症状
Ｑ. 吐き気・嘔吐 の状況
Ｑ. 嘔吐に血液や 黒いものが混じっ ていますか
Ｑ. 食事や水分は 十分に取れていま すか
Ｑ. どんな事で腹 痛が変化しますか
Ｑ. 嘔吐・下痢の 原因となる食べ物 に心当たりはあり ますか
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