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下痢の様子
下痢の重症度
顔色はいつも と比べてどうです か
お腹のどのあ たりが痛いですか
お腹が痛み始 めたときと比べて 、痛む場所は変わ っていますか

咳・気道症状
Ｑ. 咳に伴う症状
Ｑ. 鼻水の様子
Ｑ. 医師に花粉症 と言われたことは ありますか
Ｑ. 目の痒みはあ りますか
Ｑ. 喉の痛みは今 まで経験したこと のない強い痛みで すか
Ｑ. どのような時 に喉が痛いですか
３．周囲の感染状 況等
Ｑ. 新型コロナウ イルスに感染した 方と濃厚接触（の うこうせっし
ょく）がありまし たか
Ｑ. 幼稚園、保育 園、学校で流行し ている病気
Ｑ. 幼稚園・保育 園・学校の名前
Ｑ. 家族や身近な 人でインフルエン ザや病気にかかっ ている人はい
ますか
Ｑ. 今シーズンの インフルエンザ予 防接種は受けまし たか
４．感染者との接 触/ワクチン接種歴
Ｑ．最近、海外に 行きましたか
Ｑ．国名と期間
Ｑ. 新型コロナウ イルスワクチンを 何回接種しました か
Ｑ. 一番最後に接 種したのはいつで すか
Ｑ. 一番最後に接 種したワクチンの 種類はどちらです か
５．かかったこと のある病気や治療 中の病気について 教えてください
既往歴（重症化リ スク因子の確認）
Ｑ. 悪性腫瘍（が ん等）
Ｑ. 慢性閉塞性肺 疾患（COPD）
Ｑ. 慢性腎臓病
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