【別紙１】
新型コロナワクチン接種後の心筋炎疑いとして製造販売業者から報告された事例の一覧
（スパイクバックス筋注、モデルナ・ジャパン株式会社）
（令和3年12月6日から令和4年11月13日までの報告分）

※評価記号
α：「ワクチンと症状名との因果関係が否定できないもの」
原疾患との関係、薬理学的な観点や時間的な経過などの要素を勘案し、医学・薬学的観点から総合的に判断し、ワクチン接種が、事象発現の原因となったことが否定できない症例
β：「ワクチンと症状名との因果関係が認められないもの」
原疾患との関係、薬理学的な観点や時間的な経過などの要素を勘案し、医学・薬学的観点から総合的に判断し、ワクチン接種が、事象発現の原因となったとは認められない症例
γ：「情報不足等によりワクチンと症状名との因果関係が評価できないもの」
情報が十分でない、使用目的又は方法が適正でない等のためワクチン接種と事象発現との因果関係の評価ができない症例

注：「No」は、全新型コロナワクチンに係る副反応疑い報告（製造販売業者からの報告）の通番。

$
No

年齢

性別

接種日

発生日

$

接種から
発生までの
日数

2022年11月13日現在
ワクチン名

製造販売業者 ロット番号 接種回数

症状名（PT名）

基礎疾患等

転帰日

転帰内容

専門家の
因果関係評価

専門家の評価PT

専門家の
ブライトン分類レ
ベル

専門家の意見

心筋炎（心筋炎）
不明

2022/02/09

不明

コミナティ筋注

ファイザー

不明

2回目

2022/02/08

17875 29歳 男性

脂肪肝

未記入
2022/02/06

不整脈（不整脈）

2022/02/06

0 スパイクバックス筋注

モデルナ

不明

3回目

28 スパイクバックス筋注

モデルナ

不明

1回目

0 スパイクバックス筋注

モデルナ

3004226

2回目

3 スパイクバックス筋注

モデルナ

不明

2回目

スパイクバックス筋注

モデルナ

不明

1回目

2 スパイクバックス筋注

モデルナ

不明

2回目

スパイクバックス筋注

モデルナ

不明

1回目

3 スパイクバックス筋注

モデルナ

3006277

2回目

脂肪肝（脂肪肝）

未記入

死亡

発熱（発熱）

未記入

死亡

心筋炎（心筋炎）

未記入

不明

不整脈（不整脈）

2022/02/06

回復

2021/08/20

2021/08/31

心筋炎

γ

4

回復

心筋炎

γ

1

回復

心筋炎

γ

4

未記入

軽快

心筋炎

γ

2

未記入

軽快

心筋炎

γ

4

未記入

軽快

心筋炎

γ

4

2021/09/13

死亡

2021/09/13

死亡

2021/09/13

死亡

心筋炎

γ

1

2021/09/13

死亡

心膜炎

γ

1

未記入

不明

未記入

不明

未記入

軽快

心筋炎

γ

1

2021/11/15

回復

心筋炎

γ

4

未記入

不明

心筋炎

γ

4

未記入

未回復

未記入

不明

心筋炎

γ

4

未記入

不明

2021/11/25

回復

心筋炎

γ

1

未記入

軽快

心筋炎

γ

4

未記入

軽快

心筋炎

γ

2

未記入

軽快

心筋炎

γ

1

未記入

回復

心筋炎

γ

1

未記入

軽快

心筋炎

γ

4

未記入

軽快

心筋炎

γ

4

未記入

軽快

心筋炎

γ

2

未記入

軽快

心筋炎

γ

1

脂肪肝（脂肪肝）
発熱（発熱）

23647 31歳 男性

23651 50歳 女性

23653 29歳 男性

23656 24歳 男性

23679 25歳 男性

2021/07/03
2021/07/31
2021/08/18
不明
2021/11/21
不明
2021/11/20
不明
2021/11/26
不明

2021/07/31

2021/08/21

2021/11/23

2021/11/23

2021/11/27

不明

不明

不明

不明

スパイクバックス筋注

モデルナ

不明

1回目

1 スパイクバックス筋注

モデルナ

3006326

2回目

スパイクバックス筋注

モデルナ

不明

1回目

未記入
2021/09/02

2021/09/09

7 スパイクバックス筋注

2021/09/09

モデルナ

不明

1回目

2021/09/09
未記入
23687 19歳 男性
23688 28歳 男性

23698 16歳 女性

2021/08/28
2021/11/07
不明
2021/09/20
2021/10/31

未記入

ヘルニア

報告なし

報告なし

心筋炎（心筋炎）
心筋炎（心筋炎）
心筋炎（心筋炎）
心筋炎（心筋炎）
心筋炎（心筋炎）
心筋炎（心筋炎）
心筋炎（心筋炎）
心筋炎（心筋炎）
心筋炎（心筋炎）

糖尿病;

多臓器不全（多臓器機能不全症候群）

糖尿病性腎症;

心膜炎（心膜炎）

糖尿病網膜症;

心タンポナーデ（心タンポナーデ）

脂質異常症;

心肺停止（心肺停止）

高血圧

低酸素性虚血性脳症（低酸素性虚血性脳
症）

2021/09/09
2021/11/10

報告なし

心筋炎（心筋炎）

心筋炎（心筋炎）

2021/09/09

23686 38歳 男性

報告なし

12 スパイクバックス筋注

モデルナ

3005235

1回目

3 スパイクバックス筋注

モデルナ

3006327

2回目

スパイクバックス筋注

モデルナ

不明

1回目

不明

スパイクバックス筋注

モデルナ

3005685

1回目

不明

スパイクバックス筋注

モデルナ

不明

2回目

28 スパイクバックス筋注

モデルナ

3005289

1回目

0 スパイクバックス筋注

モデルナ

3005840

2回目

不明

報告なし
報告なし

報告なし

心筋炎（心筋炎）
心筋炎（心筋炎）
心筋炎（心筋炎）
心筋炎（心筋炎）
心筋炎（心筋炎）
心筋炎（心筋炎）

2021/09/07
23700 35歳 女性

2021/10/05
2021/10/08

2021/10/05

僧帽弁閉鎖不全症（僧帽弁閉鎖不全症）
報告なし

2021/10/08

三尖弁閉鎖不全症（三尖弁閉鎖不全症）
心筋炎（心筋炎）
僧帽弁閉鎖不全症（僧帽弁閉鎖不全症）
三尖弁閉鎖不全症（三尖弁閉鎖不全症）

23701 16歳 男性

23708 18歳 男性

23711 21歳 男性

23720 22歳 男性

23723 14歳 男性

23727 17歳 男性

23728 21歳 男性

23731 16歳 男性

23737 17歳 男性

2021/10/17
2021/11/14
2021/10/30
不明
2021/11/22
不明
2021/10/16
2021/11/13
2021/10/01
不明
2021/11/13
不明
2021/09/08
2021/10/21
2021/10/22
不明
2021/10/03
2021/10/31

2021/11/15

2021/11/01

2021/11/25

不明

不明

2021/11/16

2021/10/04

2021/11/16

不明

不明

2021/10/23

2021/10/24

不明

2021/11/02

29 スパイクバックス筋注

モデルナ

3005702

1回目

1 スパイクバックス筋注

モデルナ

3006277

2回目

2 スパイクバックス筋注

モデルナ

不明

2回目

スパイクバックス筋注

モデルナ

不明

1回目

3 スパイクバックス筋注

モデルナ

3005702

2回目

スパイクバックス筋注

モデルナ

不明

1回目

31 スパイクバックス筋注

モデルナ

3005702

1回目

3 スパイクバックス筋注

モデルナ

3005702

2回目

3 スパイクバックス筋注

モデルナ

不明

2回目

スパイクバックス筋注

モデルナ

不明

1回目

3 スパイクバックス筋注

モデルナ

3005890

2回目

スパイクバックス筋注

モデルナ

不明

1回目

45 スパイクバックス筋注

モデルナ

不明

1回目

2 スパイクバックス筋注

モデルナ

不明

2回目

2 スパイクバックス筋注

モデルナ

不明

2回目

スパイクバックス筋注

モデルナ

不明

1回目

30 スパイクバックス筋注

モデルナ

不明

1回目

2 スパイクバックス筋注

モデルナ

不明

2回目

川崎病

報告なし

報告なし

報告なし

報告なし

報告なし
季節性アレルギー;
心障害;
糖尿病
報告なし

報告なし

心筋炎（心筋炎）
心筋炎（心筋炎）
心筋炎（心筋炎）
心筋炎（心筋炎）
心筋炎（心筋炎）
心筋炎（心筋炎）
心筋炎（心筋炎）
心筋炎（心筋炎）
心筋炎（心筋炎）
心筋炎（心筋炎）
心筋炎（心筋炎）
心筋炎（心筋炎）
心筋炎（心筋炎）
心筋炎（心筋炎）
心筋炎（心筋炎）
心筋炎（心筋炎）
心筋炎（心筋炎）
心筋炎（心筋炎）

心筋炎は市中感染症などを契機として発
心筋炎なのか、ウイルス性心筋炎含め、

23740 29歳 男性

不明

未記入

不明

スパイクバックス筋注

モデルナ

不明

1回目

報告なし

心筋炎（心筋炎）

未記入

回復

心筋炎

γ

1

23741

不明

未記入

不明

スパイクバックス筋注

モデルナ

不明

1回目

報告なし

心筋炎（心筋炎）

未記入

不明

心筋炎

γ

4

心筋炎（心筋心膜炎）

未記入

不明

心筋心膜炎

γ

1

心膜炎（心膜炎）

2021/08/02

回復

心膜炎

γ

2

2021/11/16

死亡

心筋炎

γ

1

未記入

回復

心筋炎

γ

1

未記入

軽快

心筋炎

γ

1

2022/01/31

回復

心筋炎

γ

4

未記入

不明

未記入

不明

心筋炎

γ

1

未記入

不明

心膜炎

γ

4

心筋炎（心筋炎）

未記入

不明

心筋損傷（心筋損傷）

未記入

回復

心筋炎

γ

1

未記入

回復

心筋炎

γ

2

未記入

軽快

心筋炎

γ

4

心内膜炎（心内膜炎）

未記入

回復

心筋炎（心筋炎）

心筋炎

γ

1

不明
23748 20歳 男性
不明
23750 39歳 男性
23753 37歳 男性
23757 25歳 男性
23759 34歳 男性

2021/11/13
不明
不明
不明
不明
2022/01/21

未記入
2021/07/28

未記入
未記入
未記入

不明

スパイクバックス筋注

モデルナ

不明

心膜炎（心膜炎）

2回目
心筋心膜炎

不明

スパイクバックス筋注

モデルナ

不明

1回目

不明

スパイクバックス筋注

モデルナ

3005685

2回目

痛風;

心筋炎（心筋炎）

不明

スパイクバックス筋注

モデルナ

不明

1回目

睡眠時無呼吸症候群

心筋炎（心筋炎）

不明

スパイクバックス筋注

モデルナ

不明

1回目

報告なし

心筋炎（心筋炎）

不明

スパイクバックス筋注

モデルナ

不明

2回目

不明

スパイクバックス筋注

モデルナ

不明

1回目

4 スパイクバックス筋注

モデルナ

3005890

3回目

不明

スパイクバックス筋注

モデルナ

不明

2回目

不明

スパイクバックス筋注

モデルナ

不明

1回目

2022/01/25

生することもあるため、ワクチンによる

心筋炎（心筋心膜炎）

報告なし
報告なし

心筋炎（心筋炎）
心筋炎（心筋炎）
心筋炎（心筋炎）
心筋炎（心筋炎）

不明
23760 20歳 女性

未記入
未記入

不明

未記入

心膜炎（心膜炎）
川崎病

心筋損傷（心筋損傷）
心筋炎（心筋炎）
心膜炎（心膜炎）
心筋損傷（心筋損傷）

不明
23761 27歳 男性
不明
23771 22歳 男性

23797 18歳 男性

不明
不明
2021/09/03
不明
不明

23809 20歳 男性
不明

未記入
未記入

未記入

2021/09/07

未記入
未記入

不明

スパイクバックス筋注

モデルナ

不明

2回目

不明

スパイクバックス筋注

モデルナ

不明

1回目

不明

スパイクバックス筋注

モデルナ

不明

2回目

心筋損傷（心筋損傷）
報告なし

不明

スパイクバックス筋注

モデルナ

不明

1回目

4 スパイクバックス筋注

モデルナ

3005693

2回目

不明

スパイクバックス筋注

モデルナ

不明

1回目

不明

スパイクバックス筋注

モデルナ

不明

2回目

不明

スパイクバックス筋注

モデルナ

不明

1回目

心筋炎（心筋炎）
報告なし

報告なし

不明

23815 22歳 男性

2022/01/24

未記入
2022/01/26

報告なし

23816 24歳 男性

2021/10/06

2021/10/07

不明

23827 39歳 男性
2021/08/14
23834 24歳 男性

2021/10/24
不明

2021/08/14

2021/10/27

23844 40歳代 女性

不明

未記入

23848 31歳 男性

2021/08/30

2021/08/30

23850 66歳 女性

2021/09/18
不明

2021/09/18

不明

未記入
未記入

23861 20歳 男性

23868 27歳 男性

2021/11/05
不明
不明

回復

心筋炎（心筋炎）

不明

1回目

報告なし

未記入

回復

心筋炎

γ

4

意識消失（意識消失）

未記入

回復

モデルナ

3005891

3回目

報告なし

心筋炎（心筋炎）

2022/02/14

回復

心筋炎

γ

4

1 スパイクバックス筋注

モデルナ

不明

1回目

報告なし

心筋炎（心筋炎）

未記入

未回復

心筋炎

γ

4

28 スパイクバックス筋注

モデルナ

3002915

1回目

心筋炎

γ

4

心筋炎（心筋炎）
慢性心不全（慢性心不全）

2022/03/02

心筋炎（心筋炎）

未記入

後遺症あり
軽快

2021/11/09

回復

心筋炎

γ

4

0 スパイクバックス筋注

モデルナ

3004734

2回目

3 スパイクバックス筋注

モデルナ

不明

2回目

不明

スパイクバックス筋注

モデルナ

不明

1回目

不明

スパイクバックス筋注

モデルナ

不明

1回目

報告なし

心筋炎（心筋炎）

未記入

軽快

心筋炎

γ

4

0 スパイクバックス筋注

モデルナ

3005239

1回目

報告なし

心筋炎（心筋炎）

未記入

軽快

心筋炎

γ

4

0 スパイクバックス筋注

モデルナ

3005239

2回目

不明

スパイクバックス筋注

モデルナ

不明

1回目

未記入

軽快

心筋炎

γ

4

心肺停止（心停止）

未記入

回復

不明

スパイクバックス筋注

モデルナ

不明

1回目

心筋炎（心筋炎）

未記入

回復

意識消失（意識消失）

未記入

回復

心筋炎

γ

1

房室ブロック（完全房室ブロック）

未記入

回復

29 スパイクバックス筋注

モデルナ

3005839

1回目

2022/02/22

回復

心筋心膜炎

γ

1

未記入

軽快

心筋炎

γ

1

心筋炎（心筋炎）

2022/02/12

死亡

ショック（ショック）

2022/02/12

死亡

心筋炎

γ

4

2021/11/26

回復

心筋炎

γ

2

心筋炎

γ

4

心筋炎

γ

4

2021/11/06

未記入

回復

未記入

モデルナ

未記入
2021/10/08

未記入

心肺停止（心肺停止）
スパイクバックス筋注

慢性心不全（慢性心不全）
報告なし

報告なし

未記入
23855 48歳 男性

心筋炎（心筋炎）

2 スパイクバックス筋注

高血圧

2022/01/29

心筋炎（心筋炎）

心内膜炎（心内膜炎）

未記入

2021/07/17

心筋炎（心筋炎）

心筋炎（心筋炎）

未記入
23814 59歳 男性

心筋炎（心筋炎）

洞性徐脈
うつ病;
盲腸手術;

1 スパイクバックス筋注

モデルナ

3006278

2回目

不明

スパイクバックス筋注

モデルナ

不明

2回目

不明

スパイクバックス筋注

モデルナ

不明

1回目

1 スパイクバックス筋注

モデルナ

000021A 3回目

3 スパイクバックス筋注

モデルナ

不明

2回目

スパイクバックス筋注

モデルナ

不明

1回目

3 スパイクバックス筋注

モデルナ

不明

1回目

薬物過敏症

3 スパイクバックス筋注

モデルナ

不明

3回目

報告なし

虫垂炎
報告なし

心筋炎（心筋炎）
心筋炎（心筋炎）

心筋炎（心筋炎）
心筋炎（心筋炎）

心筋炎（心筋心膜炎）
心筋炎（心筋心膜炎）
心筋炎（心筋炎）
心筋炎（心筋炎）

心筋逸脱酵素の上昇、およびびまん性の
23873 81歳 男性

2022/02/07

2022/02/08
2022/02/12

報告なし

心収縮能低下を認めたものの、心筋炎と
診断するのに特異的な検査についての情
報（心臓MRIや心筋生検など）がない。

23900 24歳 男性

2021/10/24
不明

23901 72歳 女性

2021/06/24

23907 25歳 男性

2022/02/26

2021/10/27
未記入
2021/06/27
2022/03/01

不明

報告なし

心筋炎（心筋炎）
心筋炎（心筋炎）
幻視・幻聴・錯覚（幻視）

未記入

心筋炎（心筋炎）

未記入

不明

心筋炎（心筋炎）

未記入

未回復

25

未回復

備考