（記入等に当たっての留意点）
・ 青色セル部分に必要な記載を行った上、社会保険診療報酬支払基金を経由して原則オンラインで事
前届出を行うこと。
・ ①欄から③欄までは、保険医療機関・保険薬局指定申請書により届け出た記載内容を記入すること。
・ ④欄には、該当の保険機関コード（先頭から順に該当の都道府県番号（２桁）、点数表番号（１桁）、医
療機関（薬局）コード（７桁））を記入すること。また、１つの保険医療機関又は保険薬局として、複数の
保険機関コードを有する場合は、当該コードについても付記すること。
・ 【都道府県番号】 北海道01、青森02、岩手03、宮城04、秋田05、山形06、福島07、茨城08、栃
木09、群馬10、埼玉11、千葉12、東京13、神奈川14、新潟15、富山16、石川17、福井18、山梨
19、長野20、岐阜21、静岡22、愛知23、三重24、滋賀25、京都26、大阪27、兵庫28、奈良29、和
歌山30、鳥取31、島根32、岡山33、広島34、山口35、徳島36、香川37、愛媛38、高知39、福岡
40、佐賀41、長崎42、熊本43、大分44、宮崎45、鹿児島46、沖縄47
・ 【点数表番号】 医科 1、歯科 3、調剤（薬局） 4
・ ⑤欄には「第１号～第６号」のうち届け出る猶予類型を選択して記入すること。
・ ⑥欄には⑤欄の回答に応じて補足事項を記入すること。特に
・ 第２号の場合、光回線のネットワークの整備状況について「1.整備されていない／2.整備され
た」のうち該当するものを選択して記入すること。また、光回線のネットワークが整備されてから
間もない（６か月以内）場合には、「2.整備された」と記入した上で、光回線のネットワークが整備
された時期を記入すること。
・ 第３号の場合、訪問診療のみを実施する保険医療機関であることを確認し、「1.はい」を選択し
て記入すること。
・ 第６号の場合、「ア～ウ」のうち特に困難な事情として該当するものを選択して記入すること。
その際、「イ」と記入した場合は、⑴常勤の医師等のうち最も若い者の2023年４月時点の年齢及
び⑵特に困難な事情（※⑴の年齢が70歳以上である場合は記載不要）を記載欄に記入するこ
と。
また、「ウ」と記入した場合は、その具体的な内容を記載欄に記入すること。例えば、第１号～第
５号又は第６号のア・イの条件を満たす項目と同視できる事情を複数抱えている場合（「常勤の
医師等が65～69歳でレセプト件数が月平均50件を若干超える」かつ「令和７年内に閉院を予定
している」といった場合等）は、個別判断がされ、経過措置の対象となる場合があること。
なお、特に「イ」又は「ウ」と記入して届出を行った場合には、経過措置の対象となるかについて
個別の判断を要するため、確認の後、保険医療機関・薬局に経過措置の対象とならない旨の
連絡をする場合があることについて留意すること。
（添付書類について）
・ 届出を行う際、併せて⑤欄で回答した猶予類型に応じて以下の書類を添付すること（原則オンライン）。
ただし、やむを得ない事情がある場合（書類をPDFに変換する機能等を有しないなどオンラインで添付
できない場合を含む。）には、その旨を届出書の⑦欄に記入し、届出の事後において、速やかに提出
すること。
・第１号： 契約書や注文書の写しなどシステム事業者と契約したことが確認できる書類
・第６号： 困難な事情を確認できる書類がある場合はその書類（の写し）
・ なお、書類漏れ等の不備がある場合は、届出書を返戻する場合があること。