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資料5 避難確保計画の作成・活用の手引き（改定案） (57 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mlit.go.jp/river/shinngikai_blog/koreisha_hinan_follow-up/index.html |
| 出典情報 | 令和3年度高齢者施設等の避難確保に関する検討会（フォーロアップ会議）（第2回 2／24）《国土交通省・厚生労働省》 |
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＜訓練実施結果報告書（様式例）＞
施設名
訓練実施日時
○○年○○月○○日○○時○○分 ～ ○○時○○分まで
訓練実施場所
□洪水 □土砂災害 □高潮 □津波
想定災害
訓練の種類、
□その他の災害（
）
□立退き避難訓練
□避難先や避難経路の確
認訓練
□屋内安全確保訓練
□情報伝達訓練
□図上訓練
□設備や装備品、持ち出し品の
確認訓練
訓練の内容
□その他（
）
訓練内容（自由記述）
職員等（□全員 □一部） ：○○人
施設利用者（□全員 □一部） ：○○人 ※学校の場合は生徒、児童
訓練参加者、
参加人数
（社会福祉施設や病院の場合は、うち通所利用者 ：○○人）
その他訓練参加者
施設利用者の家族 ：○○人
避難支援協力者（地域住民等） ：○○人
訓練実施責任者
施設利用者の避難
支援（避難誘導）に
要した人数
確認事項
○○人
避難先や避難経路
その他
訓練によって確認
された課題とその
改善方法等
訓練記録作成者
- 54 -
施設利用者全員
の避難に要した
時間
○○時間○○分
施設名
訓練実施日時
○○年○○月○○日○○時○○分 ～ ○○時○○分まで
訓練実施場所
□洪水 □土砂災害 □高潮 □津波
想定災害
訓練の種類、
□その他の災害（
）
□立退き避難訓練
□避難先や避難経路の確
認訓練
□屋内安全確保訓練
□情報伝達訓練
□図上訓練
□設備や装備品、持ち出し品の
確認訓練
訓練の内容
□その他（
）
訓練内容（自由記述）
職員等（□全員 □一部） ：○○人
施設利用者（□全員 □一部） ：○○人 ※学校の場合は生徒、児童
訓練参加者、
参加人数
（社会福祉施設や病院の場合は、うち通所利用者 ：○○人）
その他訓練参加者
施設利用者の家族 ：○○人
避難支援協力者（地域住民等） ：○○人
訓練実施責任者
施設利用者の避難
支援（避難誘導）に
要した人数
確認事項
○○人
避難先や避難経路
その他
訓練によって確認
された課題とその
改善方法等
訓練記録作成者
- 54 -
施設利用者全員
の避難に要した
時間
○○時間○○分