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質の高いケアを提供するためには、薬剤師と介護支援専門員の連携も不可欠であ

り、これを通じて各種サービスとの連携が可能となる。
・ 医師とケアマネの直接のやりとりもあるが、医療機関等に配置されている看護職員
は患者を医療・生活両面の視点から捉えており、病院・診療所等の看護師の活用や、
看護師を含めた連携、役割分担の視点も重要。
・ がん末期以外についても、ケアプランの柔軟な運用をできるようにするべき。
・ 主治医の意見書において医学的管理の必要性のチェックをしても、ケアプランに反
映されていないと意見も多い。特にリハビリテーションの重要性は、もう少し認識を
高めていく必要があるのではないか。
２．リハビリテーション・口腔・栄養
（１）リハビリテーション・口腔・栄養の一体的な取組
・ リハビリテーション・口腔・栄養は、医薬品の副作用も含め、様々な関連があるた
め、多職種が連携し、的確に対象者を把握し、速やかに評価や介入を行える体制を構
築することが重要。
・ その際、患者の経過や全身状態を継続的に観察している看護職がアセスメントした
情報を多職種と共有したり、日常的に利用者に接している介護職等がスクリーニング
して専門職につなぐ仕組みが重要。
・ 令和３年度介護報酬改定で示された一体的な計画書は、医療でも活用可能。多職種
による計画作成を後押しする仕組みが必要。
・ リハビリ・口腔・栄養の連携として、目標を共有することは理解できるが、誰が中
心となって全体の進捗を管理するのか明確にすることも、重要。
・ 介護のリハビリテーションマネジメント加算の取組として有効性が示されてきてい
る医師やリハ職等が一堂に会する定期的な会議に、歯科衛生士や管理栄養士も参加す
ることで、一体的な取組の推進につながるのではないか。
・ 入退院時のカンファレンスに多職種が関わることは、相互を理解する学びの場にな
る。こうしたチームアプローチを更に推進するための仕掛けが必要ではないか。
・ 在宅での連携において、歯科衛生士や管理栄養士は人材不足。医療機関や施設から
地域に出て行くなど、地域の社会資源を十分に活用する仕組みが必要。
・ 人材不足が懸念されるなかで、様々な専門職が関わることが現実的に可能なのか疑
問。可能だとしても、プラスアルファの効果があるのかを、十分に精査する必要があ
る。
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多職種による情報共有が不十分なのであれば、まずは、問題を解決できる手順や仕
組みを検討すべき。本当に必要な連携が行われていない場合は、既存の報酬の要件を
厳格化することもあり得るのではないか。

（２）リハビリテーション
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