調査票及び設問一覧①
＜一般国民票＞
問１：あなたは、人生会議（アドバンス・ケア・プランニング＜ＡＣＰ＞）について、こ
れまで知っていましたか。
問２：あなたは、人生会議を進めることについて、どう思いますか。
問３：あなたは、人生の最終段階における医療・ケアに関する希望について、これまでに
考えたことがありますか。
問４：あなたが人生の最終段階で受けたいもしくは受けたくない医療・ケアについて、ご
家族等や医療・介護従事者と詳しく話し合っていると思いますか。
問４－１：どなたと話し合いましたか。
問４－２：話し合った内容を医療・介護従事者と共有していますか。
問４－３：これまで話し合ったことはない理由は、何ですか。
問５：もし、ご家族等や医療・介護従事者と医療・ケアについて話し合う時期があるとす
ると、いつ頃が良い年齢だと思いますか。 （問４で「１．詳しく話し合っている」
「２．一応話し合っている」と回答した方は、いつ頃でしたか。）
問６：もし、ご家族等や医療・介護従事者と医療・ケアについて話し合うきっかけがある
とすると、どのような出来事だと思いますか。 （問４で「１．詳しく話し合ってい
る」「２．一応話し合っている」と回答した方は、何がきっかけでしたか。）
問７：今般の新型コロナウイルス感染症の流行により、人生の最終段階における医療・ケ
アについて、話し合う機会がどのように変わりましたか。
問８：あなたの死が近い場合の、受けたいもしくは受けたくない医療・ケアについて、ど
のような情報源から情報を得たいと思いますか。
問９：あなたの死が近い場合の、受けたいもしくは受けたくない医療・ケアを考えるため
に、どのような情報を得たいと思いますか。
問10：あなたは、自分が意思決定できなくなったときに備えて、どのような医療・ケアを
受けたいか、あるいは受けたくないかなどを記載した書面をあらかじめ作成してお
くことについてどう思いますか。
問11：あなたは、意思決定できなくなったときに備えて、どのような医療・ケアを受けた
いか、あるいは受けたくないかなどを記載した書面に従って治療方針を決定するこ
とを法律に定めてほしいと思いますか。

問12：自分が意思決定できなくなったときに備えて、自分が信頼して自分の医療・ケアに
関する方針を決めてほしいと思う人、もしくは人々を決めておくことについてどう
思いますか。
問13：自分が意思決定できなくなったときに、自分の医療・ケアに関する方針を決めてほ
しいと思う人、もしくは決めることができると思う人は誰だと思いますか。
問14：どこで最期を迎えたいかを考える際に、重要だと思うことはなんですか。
問15：「あなたが病気で治る見込みがなく、およそ１年以内に徐々にあるいは急に死に至
ると考えたとき。」
問15－1：最期をどこで迎えたいですか。
問15－1－1：なぜ、自宅以外を選択したのか、お考えに近いものをお選
びください。
問15－1－2：なぜ自宅を選択されたのか、お考えに近いものをお選びく
ださい。
問15－2：それまでの医療・ケアはどこで受けたいですか。
問15－2－1：なぜ、自宅以外を選択したのか、お考えに近いものをお選
びください。
問15－2－2：なぜ自宅を選択されたのか、お考えに近いものをお選びく
ださい。
問15－3：下記のア～キの医療を望みますか。
（ア）他の病気にもかかった場合、抗生剤を飲んだり点滴したりするこ
と
（イ）口から水を飲めなくなった場合の点滴
（ウ）口から十分な栄養をとれなくなった場合、首などから太い血管に
栄養剤を点滴すること（中心静脈栄養）
（エ）口から十分な栄養をとれなくなった場合、鼻から管を入れて流動
食を入れること（経鼻栄養）
（オ）口から十分な栄養をとれなくなった場合、手術で胃に穴を開けて
直接管を取り付け、流動食を入れること（胃ろう）
（カ）呼吸ができにくくなった場合、気管に管を入れて人工呼吸器につ
なげること（言葉を発声できなくなる場合もあります）
（キ）心臓や呼吸が止まった場合の蘇生処置（心臓マッサージ、心臓へ
の電気ショック、人工呼吸などを行うこと）

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