決して起こしてはならない「ネバー・イベント」と諸外国でされている重大事象のうち、「酸素等のガスによる事故」を院内の第三者部門が確実に把握するモニタリングの体制が特定機能病院の4割超で整備されていないことが、厚生労働省の研究班の調査で分かった<doc18828page5>。　また、ネバー・イベントなど重大事象の発生を踏まえて第三者部門が診療に介入する際の基準を整備しているのは、66病院のうち16病院（24％）だっ・・・