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2021年10月04日(月) ［医療提供体制］病態禁忌のため処方医に疑義照会、薬剤が削除に

「共有すべき事例」2021年No.9（10／4）《日本医療機能評価機構》: 発信元：公益財団法人日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医療提供体制

　日本医療機能評価機構は4日、薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業の「共有すべき事例」（2021年No.9）を公表した。「病態禁忌」の事例を取り上げている(p2参照)。　「共有すべき事例」によると、80歳代の患者が片頭痛のため医療機関を受診し、ロキソプロフェン錠60mg、レバミピド錠100mg、レルパックス錠20mgが処方された。処方監査を行った薬剤師は、薬局で管理している薬剤服用歴を見て、併用薬にエフィエント錠3.75mg・・・

2021年09月15日(水) ［医療機関］機能評価の認定総数2,070病院、新規等3病院　医療機能評価機構

認定状況のご案内（9／15）《日本医療機能評価機構》: 発信元：公益財団法人日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医療提供体制

　日本医療機能評価機構は15日、9月3日付けで行った病院機能評価の認定状況を公表した。今回認定されたのは27病院（新規等3病院、更新24病院）。認定総数は、前回から8病院が認定期限切れなどとなり、3病院が新規病院などとして認定されたため、2,070病院（前回までの認定病院数2,075病院）となった(p1参照)。　継続認定回数1回の認定病院として、▽医療法人沖縄徳洲会高砂西部病院（兵庫県）▽医療法人五光会福島寿光会病院・・・

2021年08月16日(月) ［医療提供体制］ PTPシート誤飲、内視鏡で摘出の事例　医療機能評価機構

医療安全情報No.177（8／16）《日本医療機能評価機構》: 発信元：公益財団法人日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医療提供体制 医薬品・医療機器

　日本医療機能評価機構は、PTPシートを誤飲した事例が、2016年7月から21年6月までに52件報告されていることを明らかにした。このうち32件については、看護師がPTPシートのまま患者に渡した事例だった(p1参照)。　看護師がイーケプラ錠と酸化マグネシウム錠を渡す際、患者から「薬はもう少ししてから飲む」と言われた事例では、看護師は薬剤をPTPシートから取り出して渡すことになっていたが、患者は70歳代で受け答えに問題・・・

2021年08月12日(木) ［医療機関］機能評価の認定総数2,075病院、新規等4病院　医療機能評価機構

認定状況のご案内（8／12）《日本医療機能評価機構》: 発信元：公益財団法人日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医療提供体制

　日本医療機能評価機構は12日、7月30日付けで行った病院機能評価の認定状況を公表した。今回認定されたのは16病院（新規等4病院、更新12病院）。認定総数は、前回から10病院が認定期限切れなどとなり、4病院が新規病院などとして認定されたため、2,075病院（前回までの認定病院数2,081病院）となった(p1参照)。　継続認定回数1回の認定病院として、▽医療法人社団協栄会大久保病院（茨城県）▽公立福生病院（東京都）▽社会医・・・

2021年07月28日(水) ［医療提供体制］現病歴・服用中の薬剤を確認して不適切な販売を回避

「共有すべき事例」2021年No.7（7／28）《日本医療機能評価機構》: 発信元：公益財団法人日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医療提供体制

　日本医療機能評価機構は、薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業の「共有すべき事例」を公表した。現病歴や服用中の薬剤を確認して「不適切な販売」を回避した事例を取り上げている(p3参照)。　「共有すべき事例」によると、禁煙補助薬を購入するため30歳代の男性が来局。処方箋による調剤を行っている患者ではなかったため、患者情報に関する記録はなかったが、過去に「ニコチネル　パッチ20」を使用したことがあることを・・・

2021年07月15日(木) ［医療提供体制］人工呼吸器の回路の接続外れで注意喚起　医療機能評価機構

医療安全情報No.176（7／15）《日本医療機能評価機構》: 発信元：公益財団法人日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医療提供体制 医薬品・医療機器

　日本医療機能評価機構は15日、人工呼吸器を使用中、回路の接続が外れていたり、緩んでいたりしたため患者に影響があった事例が、2017年1月から21年5月までに39件報告されていることを明らかにした(p1参照)。　看護師が勤務開始時に人工呼吸器の回路の接続部に緩みがないかを手で触れて確認することになっていたが、ナースコールへの対応に追われ、目視のみで確認した事例では、確認後、患者のSpO2低下のアラームが鳴ったた・・・

2021年07月07日(水) ［医療機関］機能評価の認定総数2,081病院、新規等3病院　医療機能評価機構

認定状況のご案内（7／7）《日本医療機能評価機構》: 発信元：公益財団法人日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医療提供体制

　日本医療機能評価機構はこのほど、6月25日付けで行った病院機能評価の認定状況を公表した。今回認定されたのは11病院（新規等3病院、更新8病院）。認定総数は、前回から9病院が認定期限切れなどとなり、3病院が新規病院などとして認定されたため、2,081病院（前回2,087病院）となった(p1参照)。　継続認定回数1回の認定病院として「医療法人社団凛和会藤枝駿府病院」（精神科病院）が記載されている(p2参照)。・・・

2021年06月14日(月) ［医療機関］機能評価の認定総数2,087病院、新規は0病院　医療機能評価機構

認定状況のご案内（6／14）《日本医療機能評価機構》: 発信元：公益財団法人日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医療提供体制

　日本医療機能評価機構は14日、6月4日付けで行った病院機能評価の認定状況を公表した。今回認定されたのは19病院（新規0病院、更新19病院）。認定総数は、前回から11病院が認定期限切れなどとなったため、2,087病院（前回2,098病院）となった(p1参照)。・・・

2021年05月19日(水) ［医療機関］機能評価の認定総数2,098病院、新規は1病院　医療機能評価機構

認定状況のご案内（5／19）《日本医療機能評価機構》: 発信元：公益財団法人日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医療提供体制

　日本医療機能評価機構は19日、5月7日付けで行った病院機能評価の認定状況を公表した。詳細は以下の通り(p1～p4参照)。【5月7日付・認定状況】▽認定数／12病院（新規1病院、更新11病院）▽認定総数／2,098病院【新規認定病院】医療法人長野寿光会　上山田病院（長野県）・・・

2021年05月17日(月) ［医療提供体制］インスリン投与後の経腸栄養剤未注入で注意喚起

医療安全情報No.174（5／17）《日本医療機能評価機構》: 発信元：公益財団法人日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医療提供体制 医薬品・医療機器

　日本医療機能評価機構は17日、インスリン投与後、経腸栄養剤のルートの未接続や開始忘れなどにより、患者が低血糖を来した事例が、2017年1月から21年3月までに6件報告されていることを明らかにした(p1参照)。　看護師がノボラピッド注22単位を患者に皮下注射した後、経腸栄養剤の滴下を開始した事例では、シーツに経腸栄養剤が漏れており、接続部を確認すると、経腸栄養剤のルートを経鼻栄養チューブに接続していなかった・・・

2021年05月06日(木) ［医療提供体制］併用禁忌、処方医への疑義照会で変更　薬局ヒヤリ・ハット

「共有すべき事例」2021年No.4（5／6）《日本医療機能評価機構》: 発信元：公益財団法人日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医療提供体制

　日本医療機能評価機構は、薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業の「共有すべき事例」を公表した。併用禁忌であるため変更になった事例を取り上げている(p2参照)。　「共有すべき事例」によると、70歳代の患者に「ベルソムラ錠15mg1錠分1就寝前」が処方された。お薬手帳を確認したところ、他院からクラリス錠200が処方されており、患者から呼吸器疾患で継続服用していることを聴取した。ベルソムラ錠15mgはクラリス錠200と・・・

2021年04月14日(水) ［医療機関］機能評価の認定総数2,102病院、新規は2病院　医療機能評価機構

認定状況のご案内（4／14）《日本医療機能評価機構》: 発信元：公益財団法人日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医療提供体制

　日本医療機能評価機構は14日、4月2日付けで行った病院機能評価の認定状況を公表した。詳細は以下の通り(p1～p5参照)。【4月2日付・認定状況】▽認定数／21病院（新規2病院、更新19病院）▽認定総数／2,102病院【新規認定病院】▽岩手県立大東病院（岩手県）▽医療法人協和会　千里中央病院（大阪府）・・・

2021年03月16日(火) ［医療機関］機能評価の認定総数2,112病院、新規は0病院　医療機能評価機構

認定状況のご案内（3／16）《日本医療機能評価機構》: 発信元：公益財団法人日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医療提供体制

　日本医療機能評価機構は16日、3月5日付けで行った病院機能評価の認定状況を公表した。詳細は以下の通り(p1参照)。【3月5日付・認定状況】▽認定数／18病院（新規0病院、更新18病院）▽認定総数／2,112病院・・・

2021年02月15日(月) ［医療提供体制］免疫抑制・化学療法でHBV再活性化も　医療機能評価機構

医療安全情報No.171（2／15）《日本医療機能評価機構》: 発信元：公益財団法人日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医療提供体制 医薬品・医療機器

　日本医療機能評価機構は15日、スクリーニング、モニタリングなどの未実施や、核酸アナログ製剤の投与の中断で、免疫抑制･化学療法によりB型肝炎ウイルス（HBV）が再活性化し、患者に影響があった事例が、2017年1月から20年12月まで13件報告されていることを明らかにした(p1参照)。　事例の1つでは、患者は関節リウマチの治療のため数年前より免疫抑制剤が処方されていたが、免疫抑制剤を開始する前にHBs抗原の有無を検査さ・・・

2021年02月10日(水) ［医療提供体制］花粉症患者に糖尿病治療薬、疑義照会で処方変更

「共有すべき事例」2021年No.1（2／10）《日本医療機能評価機構》: 発信元：公益財団法人日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医療提供体制

　日本医療機能評価機構は、薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業の「共有すべき事例」を公表した。2型糖尿病治療薬「ルセフィ錠2.5mg」（1日1回1錠夕食後）が処方されたが、患者が花粉症であり、鼻水の症状で受診しており、症状が一致しなかった。疑義照会を行った結果、「ルパフィン錠10mg」（1日1回1錠夕食後）へ変更になった(p1参照)。　「共有すべき事例」によると、推定される要因については「医療機関が処方箋を発行・・・

2020年12月16日(水) ［医療機関］機能評価の認定総数2,123病院、新規は3病院　医療機能評価機構

認定状況のご案内（12／16）《日本医療機能評価機構》: 発信元：公益財団法人日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医療提供体制

　日本医療機能評価機構は16日、12月4日付けで行った病院機能評価の認定状況を公表した。詳細は以下の通り(p1参照)。【12月4日付・認定状況】▽認定数／22病院（新規3病院、更新19病院）▽認定総数／2,123病院【新規認定病院】▽医療法人新成医会　総合リハビリテーションセンター・みどり病院（新潟県）▽医療法人社団行陵会　京都近衛リハビリテーション病院（京都府）▽医療法人同潤会　永井病院（鹿児島県）・・・

2020年10月15日(木) ［医療機関］病院機能評価の認定状況・10月2日付　日本医療機能評価機構

認定状況のご案内（10／15）《日本医療機能評価機構》: 発信元：公益財団法人日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医療提供体制

　日本医療機能評価機構は15日、10月2日付けで行った病院機能評価の認定状況を公表した。詳細は以下の通り(p1参照)。【10月2日付・認定状況】▽認定数／13病院（うち新規0病院、更新13病院）▽認定総数／2,135病院（前回までの認定病院数：2,142病院）・・・

2020年09月15日(火) ［医療機関］病院機能評価の認定状況　9月4日付　日本医療機能評価機構

認定状況のご案内（9／15）《日本医療機能評価機構》: 発信元：公益財団法人日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医療提供体制

　日本医療機能評価機構は15日、9月4日付けで行った病院機能評価の認定状況を公表した。詳細は以下の通り(p1～p3参照)。【9月4日付・認定状況】▽認定数／3病院（うち新規0病院、更新3病院）▽認定総数／2,142病院・・・

2020年07月10日(金) ［医療機器］スマホ電波で人工呼吸器の動作不良はメーカーに連絡を　PMDA

PMDAからの医療機器適正使用のお願い（7／10）《医薬品医療機器総合機構》: 発信元：公益財団法人日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医薬品・医療機器

　医薬品医療機器総合機構（PMDA）は10日、在宅での人工呼吸器などの使用に関する注意喚起をホームページに掲載した。総務省の実験で、携帯電話（スマートフォン、タブレットを含む）から出る電波が人工呼吸器などの作動に影響を与える恐れがあると判明したことを記載。医療スタッフに対し、携帯電話端末などの電波によると思われる人工呼吸器などの動作不良が生じた場合、医療機器メーカーの担当者に連絡するよう促している・・・

2020年07月03日(金) ［医療提供体制］ 19年の医療事故情報報告、前年比33件減の4,532件

医療事故情報収集等事業 2019年年報（7／3）《日本医療機能評価機構》: 発信元：公益財団法人日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医療提供体制

　日本医療機能評価機構は3日、医療事故情報収集事業の年報（2019年）を公表した。19年の医療事故情報の報告件数は、前年比33件減の4,532件だった。同機構は「毎年、前年とほぼ同じか前年を上回る数の報告が続いており、医療事故を報告することが定着してきている」との見解を示している(p4参照)。　19年の年報によると、報告のあった計4,532件のうち、最も多かったのが「療養上の世話」で1,579件。以下は、「治療・処置」（・・・

2020年06月16日(火) ［医療機関］病院機能評価の認定状況　6月5日付　医療機能評価機構

認定状況のご案内（6／16）《日本医療機能評価機構》: 発信元：公益財団法人日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医療提供体制

　日本医療機能評価機構は16日、6月5日付けで行った病院機能評価の認定状況を公表した。詳細は以下の通り(p1～p5参照)。【6月5日付・認定状況】▽認定数／37病院（うち新規5病院、更新32病院）▽認定総数／2,160病院【新規認定病院】▽岩手県立遠野病院▽岩手県立高田病院▽独立行政法人国立病院機構　福山医療センター▽独立行政法人国立病院機構　小倉医療センター▽日本赤十字社　小野田赤十字病院・・・

2020年06月02日(火) ［医薬品］調剤の際に添付文書の確認徹底を　日本医療機能評価機構

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業「共有すべき事例」2020年No.5（6／2）《日本医療機能評価機構》: 発信元：公益財団法人日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医薬品・医療機器

　日本医療機能評価機構は2日、薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業の「共有すべき事例」を公表した。ハーボニー配合錠を朝食後に服用している患者に、ネキシウムカプセル20mg（1カプセル）が朝食後に処方された事例を取り上げ、「調剤の際に添付文書を確認することを徹底する」といった「薬局が考えた改善策」も示している(p1参照)。　「共有すべき事例」によると、患者に薬剤を交付した後に、ハーボニー配合錠の添付文書・・・

2020年05月19日(火) ［医療機関］病院機能評価の認定状況　5月8日付　医療機能評価機構

認定状況のご案内（5／19）《日本医療機能評価機構》: 発信元：公益財団法人日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医療提供体制

　日本医療機能評価機構は19日、5月8日付けで行った病院機能評価の認定状況を公表した。詳細は以下の通り(p1～p5参照)。【5月8日付・認定状況】▽認定数／35病院（うち新規8病院、更新27病院）▽認定総数／2,159病院【新規認定病院】▽鳥取医療生活協同組合　鳥取生協病院▽医療法人春水会　山鹿中央病院▽富岡地域医療企業団　公立富岡総合病院▽草加市立病院▽あいち小児保健医療総合センター▽タムス浦安病院▽医療法人小林会　小林・・・

2020年05月15日(金) ［医療提供体制］移乗補助器具使用のベッド移乗時に患者転落の報告

医療安全情報No.162（5／15）《日本医療機能評価機構》: 発信元：公益財団法人日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医療提供体制

　日本医療機能評価機構は15日、スライダーなどの移乗補助器具を使用した移乗の際、ベッドが動いて患者が転落した事例が2016年1月から20年3月まで9件報告されていることを明らかにした(p1参照)。　入浴用ストレッチャーからベッドへの移乗の際の事例では、看護師と看護助手はそれぞれベッド側とストレッチャー側に立った。患者を載せたスライダーを押したところ、固定していない状態のベッドが動いて患者が転落。頭部CT検査・・・

2020年04月23日(木) ［医療機関］病院機能評価の認定状況　4月3日付　医療機能評価機構

認定状況のご案内（4／23）《日本医療機能評価機構》: 発信元：公益財団法人日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医療提供体制

　日本医療機能評価機構は23日、4月3日付けで行った病院機能評価の認定状況を公表した。詳細は以下の通り(p1～p5参照)。【4月3日付・認定状況】▽認定数／36病院（うち新規2病院、更新34病院）▽認定総数／2,156病院【新規認定病院】▽医療法人財団健貢会　総合東京病院▽昭和大学江東豊洲病院・・・

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