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    2014年09月16日(火)

    注目の記事 ［医療安全］ MRI検査室への磁性体持込みがないことを確認する仕組みの構築を

    医療事故情報収集等事業 医療安全情報No.94（9／16）《日本医療機能評価機構》
    発信元：公益財団法人日本医療機能評価機構 　　カテゴリ： 医療提供体制 医薬品・医療機器
    　日本医療機能評価機構は9月16日に、医療安全情報No.94を公表した。　今回は、「MRI検査室への磁性体（金属製品など）の持ち込み（第2報）」について紹介している。　機構では、平成19年（2007年）9月の医療安全情報No.10において、「MRI検査室へは磁性体（金属製品など）を持込まない」よう注意喚起している。　しかし、その後の7年間で「MRI検査室への磁性体（金属製品など）の持込み」事例が20件報告されており、改めて注意喚・・・

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    2013年12月16日(月)

    ［医療安全］ 患者移動の際には、ドレーン等の抜落ちがないよう細心の注意を

    医療事故情報収集等事業 医療安全情報No.85（12／16）《日本医療機能評価機構》
    発信元：公益財団法人日本医療機能評価機構 　　カテゴリ： 医薬品・医療機器 医学・薬学
    　日本医療機能評価機構は12月16日に、 医療安全情報のNo.85を公表した。　今回は「ドレーン・チューブ類の位置確認が不十分であったため、移動の際、患者に挿入されていたドレーン・チューブ類が抜けた事例」が報告されている。　患者の頭側に麻酔科医、右側に看護師、左側に外科医師が立ち、患者を手術台からストレッチャーへ移動しようとした際、全員でドレーン・チューブ類が安全に移動できる位置であるか確認や声かけをしない・・・

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    2013年03月28日(木)

    注目の記事 ［医療安全］ 24年10～12月に報告された医療事故は707件、重篤事例増える

    医療事故情報収集等事業 第32回報告書（平成24年10月～12月）（3／28）《日本医療機能評価機構》
    発信元：公益財団法人日本医療機能評価機構 医療事故防止事業部 　　カテゴリ： 医薬品・医療機器
    　日本医療機能評価機構は3月28日に、医療事故情報収集等事業の第32回報告書を公表した。これは、平成24年10月から12月までに報告のあった、医療事故とヒヤリ・ハット事例をまとめたもの。
    　医療事故報告を義務付けられている大学病院や国立病院、公的病院等の状況を見ると、期間中に報告されたのは707件(p41参照)。
    　事故の程度で分けると、死亡が55件（7.8％）、障害残存の可能性が高い事故は85件（12.0％）などとなって・・・

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    2013年03月28日(木)

    ［医療安全］ 薬局ヒヤリ･ハット、調剤での発生原因「確認を怠った」が半数強

    薬局ヒヤリ･ハット事例収集･分析事業 第8回集計報告（平成24年7月～12月）（3／28）《日本医療機能評価機構》
    発信元：公益財団法人日本医療機能評価機構 医療事故防止事業部 　　カテゴリ： 医薬品・医療機器
    　日本医療機能評価機構は3月28日に、薬局ヒヤリ･ハット事例収集･分析事業の第8回集計報告書を発表した。これは、平成24年7月から12月までに報告のあった、薬局におけるヒヤリ・ハット状況をまとめたもの。
    　事業参加薬局7237件のうち報告のあった薬局数は608件、公表件数は3259件となっている(p4参照)(p9参照)。
    　まず、発生状況について月推移で見ると、4月から徐々に増え、7～11月で発生件数が多い。時間帯では、・・・

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    2012年04月16日(月)

    注目の記事 ［医療安全情報］ 救急カート内で隣り合った薬剤の誤用に注意喚起

    医療事故情報収集等事業 医療安全情報No.65（4／16）《日本医療機能評価機構》
    発信元：公益財団法人日本医療機能評価機構 　　カテゴリ： 医薬品・医療機器
    　日本医療機能評価機構は4月16日に、医療安全情報No.65を公表した。今回は、救急カートに配置された薬剤の取り違えという事例が報告されている。
    　2008年1月1日～2012年2月29日の間に、救急カートに配置された薬剤に、それぞれの薬剤名ラベルを表示していたにもかかわらず、別の薬剤を取り出した事例があったという(p1参照)。
    　事例1では、気管支鏡検査の際、止血目的でボスミン生食を準備しようとした看護師が、急いでい・・・

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