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2017年05月15日(月) ［医療安全］末梢静脈ラインから輸液中の四肢で採血、検査値に異常

医療安全情報No.126（5／15）《日本医療機能評価機構》: 発信元：公益財団法人日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医療提供体制 その他

　日本医療機能評価機構が5月15日に公表した「医療安全情報No.126」によると、末梢静脈ラインから輸液中の四肢で採血を行ったため検査値に影響があり、患者に本来行う必要のない治療を指示または実施した事例が3件報告されている（集計期間：2013年1月～2017年3月）(p1～p2参照)。　具体的には、看護師が乳がん手術後の患者の採血を行う際、ベッドの頭元に「右上肢での採血・血圧測定は禁止」と表示があるのを見て、末梢静脈ラ・・・

2017年04月17日(月) ［医療安全］ピルの服用による手術延期が2件報告　日本医療評価機構

医療安全情報No.125（4／17）《日本医療機能評価機構》: 発信元：公益財団法人日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医療提供体制 その他

　日本医療機能評価機構は4月17日に公表した「医療安全情報No.125」で、経口避妊剤の服用を中止しなかったために手術が延期になった事例が報告されたことを受け、術前チェックリストの中に内服禁忌の薬剤を明示し、確認を徹底するよう注意を喚起した。　経口避妊薬は添付文書に、手術前4週以内の患者には「禁忌」と記載されている。今回、患者が内服していることを医療者が把握していなかったために、手術が延期になった事例が2件・・・

2017年03月13日(月) ［医療安全］ 2016年に提供した医薬安全情報を公表　評価機構

医療安全情報No.124（3／13）《日本医療機能評価機構》: 発信元：公益財団法人日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医療提供体制 その他

　日本医療機能評価機構は3月13日に「医療安全情報No.124」で、「2016年1月～12月に提供した医療安全情報No.110～No.121」をタイトルとともに公表した。▽誤った患者への輸血▽中心静脈カテーテル抜去後の空気塞栓症▽抗凝固剤・抗血小板剤の再開忘れ―などについては、2016年12月31日までに再発・類似事例が報告されている(p1～p2参照)。　例えば、No.116の「与薬時の患者取り違え」では、「看護師は患者Aを患者Bと勘違いし、薬包・・・

2017年02月15日(水) ［医療安全］永久気管孔へのフィルム材貼付で注意喚起　日本医療評価機構

医療安全情報No.123（2／15）《日本医療機能評価機構》: 発信元：公益財団法人日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医療提供体制 その他

　日本医療機能評価機構は2月15日に公表した「医療安全情報No.123」で、永久気管孔をフィルムドレッシング材で塞がないよう注意を喚起した。　患者が永久気管孔の造設後であることを知らず、頚部の孔にフィルムドレッシング材を貼付したため、患者の呼吸状態に影響があった事例が2件報告されたことを受けての対応（集計期間：2013年1月～2016年12月）。具体的には、患者のシャワー浴を行う際、看護師が患者の頚部の孔が永久気管孔・・・

2017年01月16日(月) ［医療安全］透析前の体重測定で注意喚起　日本医療評価機構

医療安全情報No.122（1／16）《日本医療機能評価機構》: 発信元：公益財団法人日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医療提供体制 その他

　日本医療機能評価機構は1月16日に公表した「医療安全情報No.122」で、透析前の体重測定を適正に行うよう注意を喚起した。　誤った体重をもとに透析し、過除水や除水不足が起こった事例が4件報告されたことを受けての対応（集計期間：2011年1月～2016年11月）。具体的には、リフト式体重計の設定をストレッチャーシーツの重さを考慮して「－3kg」とすべきところを「3kg」に設定し、過除水になった事例や、本来は体重に含めるべき・・・

2017年01月12日(木) ［医療機関］病院機能評価で33病院認定、合計2,148病院　評価機構

認定状況のご案内（1／12）《日本医療機能評価機構》: 発信元：公益財団法人日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医療提供体制

　日本医療機能評価機構は1月12日、病院機能評価における審査の結果を公表した。病院機能評価とは、国民が安全で安心な医療が受けられるよう、病院組織全体の運営管理および提供される医療の質について評価するもの。この評価結果が一定の水準以上の病院を「認定」している。　今回、新規認定されたのは、社会福祉法人恩賜財団済生会神奈川県病院（神奈川県）、医療法人社団如水会今村病院（佐賀県）、地方独立行政法人東京都健康・・・

2016年08月29日(月) ［医療安全］ 2015年医療事故情報は前年比460件増の3,654件　評価機構

医療事故情報収集等事業平成27年年報（8／29）《日本医療機能評価機構》: 発信元：公益財団法人日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医療提供体制 医薬品・医療機器 医学・薬学

　日本医療機能評価機構（評価機構）は8月29日、2015年の「医療事故情報収集事業」の年報を公表した。評価機構は医療機関に対し、医療事故の発生予防・再発防止などの支援を行っている。　2015年1月から12月の間に報告された医療事故情報は、報告義務対象医療機関が3,374件（前年比463件増）、参加登録申請医療機関（任意で参加している医療機関）が280件（同3件減）、合計3,654件（同460件増）だった。また、ヒヤリ・ハット事例の・・・

2016年07月15日(金) ［医療安全］「与薬時の患者取り違え」に関する情報　評価機構

医療安全情報No.116（7／15）《日本医療機能評価機構》: 発信元：公益財団法人日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医療提供体制 医薬品・医療機器

　日本医療機能評価機構は7月15日、医療安全情報No.116で、「与薬時の患者取り違え」に関する情報を公表した(p1～p2参照)。評価機構は、2013年1月1日～2016年5月31日の期間に、「与薬時、患者氏名を確認しなかった、または確認方法が不適切だったため、患者を取り違えた事例が6件報告されている」としている(p1参照)。　具体的には、「看護師は、患者Aを患者Bと思い、患者Bの薬を見せながら「Bさんですね」とフルネーム・・・

2016年06月15日(水) ［医療安全］医薬安全情報No.62～No.97の再発・類似事例を公表　評価機構

医療安全情報No.115（6／15）《日本医療機能評価機構》: 発信元：公益財団法人日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医療提供体制 医薬品・医療機器

　日本医療機能評価機構は6月15日、医療安全情報No.115で、「2012年から2014年に提供した医療安全情報」を公表し、2015年にも再発・類似事例が発生している事に関し、改めて注意を喚起した(p1参照)。　今回、公表されたのは、医療安全情報No.62～No.97の再発・類似事例件数。また、再発・類似事例が5件以上報告されたものについては、事例も掲載している(p1～p2参照)。　具体的には、No.62の「患者の体内に植込まれた医・・・

2016年05月16日(月) ［医療安全］「抗凝固剤・抗血小板剤の再開忘れ」に関する情報　評価機構

医療安全情報No.114（5／16）《日本医療機能評価機構》: 発信元：公益財団法人日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医療提供体制 医薬品・医療機器

　日本医療機能評価機構は5月16日、医療安全情報No.114で、「抗凝固剤・抗血小板剤の再開忘れ」に関する情報を公表した(p1～p2参照)。評価機構は、2012年1月1日～2016年3月31日の期間に、「観血的医療行為のために中止していた抗凝固剤または抗血小板剤の再開を忘れた事例が4件報告されている」としている(p1参照)。　具体的には、「医師が手術のため、患者の抗凝固剤（ワーファリン剤）を中止。術後出血のリスクを考え・・・

2016年02月15日(月) ［医療安全］「パニック値の緊急連絡の遅れ」に関する情報　評価機構

医療安全情報　No.111（2／15）《日本医療機能評価機構》: 発信元：公益財団法人日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医療提供体制 医薬品・医療機器

　日本医療機能評価機構は2月15日、医療安全情報No.111で、「パニック値の緊急連絡の遅れ」に関する情報を公表した(p1～p2参照)。評価機構は、2012年1月1日～2015年12月31日の期間に、「医師にパニック値の緊急連絡が遅れた事例が3件報告されている」としている(p1参照)。　具体的には、「診察前の血液検査で患者の血糖値は800mg／dLで、本来ならばパニック値として医師に報告するところ、臨床検査技師は昼休憩の時間帯・・・

2016年01月15日(金) ［医療安全］「誤った患者への輸血（第2報）」に関する情報　評価機構

医療安全情報　No.110（1／15）《日本医療機能評価機構》: 発信元：公益財団法人日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医療提供体制 医薬品・医療機器

　日本医療機能評価機構は1月15日、医療安全情報No.110で、「誤った患者への輸血（第2報）」に関する情報を公表した(p1～p2参照)。医療安全情報No.11（2007年10月）で「誤った患者への輸血」について情報提供後、2007年7月～2015年11月の期間に、「17件の類似事例が報告されている」としている(p1参照)。　具体的には、「患者AのRCC-LR（A型）が届いた際、医師が伝票と製剤の照合に続いて開始入力を行った。FFPを輸血中・・・

2015年11月16日(月) ［医療安全］手術中のアドレナリンの濃度間違いに注意呼びかけ　評価機構

医療安全情報　No.108（11／16）《日本医療機能評価機構》: 発信元：公益財団法人日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医療提供体制 医学・薬学

　日本医療機能評価機構は11月16日、医療安全情報No.108で、「アドレナリンの濃度間違い」に関して公表した。2012年1月1日～2015年9月30日の間に、医師と看護師の確認が不十分なまま、医師が意図より高濃度のアドレナリン希釈液を皮下注射した事例が6件報告されている(p1参照)。　具体的には、「医師はアドレナリン50万倍希釈液（0.0002％ボスミン）を皮下注射する予定で看護師に指示したが、看護師は院内製剤の0.05％ボスミ・・・

2015年10月15日(木) ［医療安全］電気メスによる薬剤引火の注意呼びかけ　評価機構

医療安全情報　No.107（10／15）《公益財団法人日本医療機能評価機構》: 発信元：公益財団法人日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医療提供体制 医薬品・医療機器

　日本医療機能評価機構は10月15日、医療安全情報No.107で、「電気メスによる薬剤の引火（第2報）」に関して公表した。　医療安全情報No.34（2009年9月）で「電気メスによる薬剤の引火」を情報提供した後、5年11カ月の間（2009年8月1日～2015年7月31日）に類似の事例が8件報告されている。そのため、評価機構は再度、注意を呼びかけている(p1参照)。　具体的には、電気メスで引火した薬剤（0.5％ヘキザックアルコール液など・・・

2015年09月15日(火) ［医療安全］小児の薬剤の調製間違いに注意呼びかけ　評価機構

医療安全情報　No.106（9／15）《公益財団法人日本医療機能評価機構》: 発信元：公益財団法人日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医療提供体制 医薬品・医療機器

　日本医療機能評価機構は9月15日、医療安全情報No.106で、「小児の薬剤の調製間違い」に関して公表した。2012年1月1日～2015年7月31日に、小児に正しい処方が出ていたものの、薬剤の調製を間違え過量投与した事例などが5件報告されている(p1参照)。　具体的には、「0カ月の患児に『バンコマイシン40mg＋生食5mL 5mL／h 1日3回』の投与の指示を受けた看護師が正しくは1g＝1,000mgのところ、『1g＝100mg』と思い込み暗算して・・・

2015年08月17日(月) ［医療安全］三方活栓の開閉の忘れに注意喚起　評価機構

医療安全情報　No.105（8／17）《公益財団法人日本医療機能評価機構》: 発信元：公益財団法人日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医療提供体制 医薬品・医療機器

　日本医療機能評価機構は8月17日、医療安全情報No.105で、「三方活栓の開閉忘れ」に関して公表した。2011年1月1日～2015年6月30日に、カテーテル・チューブの三方活栓の開放や閉鎖を忘れたため、薬剤が無投与となったり、血液が逆流した事例などが14件報告されている(p1参照)。　具体的には、「ヒューマリンR調整液を投与する際、三方活栓を開放しないままシリンジポンプの開始ボタンを押したため、投与されていなかった」・・・

2015年07月15日(水) ［医療安全］腫瘍用薬処方時の体重間違いに注意喚起　評価機構

医療安全情報　No.104（7／15）《公益財団法人日本医療機能評価機構》: 発信元：公益財団法人日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医療提供体制 医薬品・医療機器

　日本医療機能評価機構は7月15日、医療安全情報No.104で、「腫瘍用薬処方時の体重間違い」に関して公表した。2011年1月1日～2015年5月31日に、腫瘍用薬を処方する際、患者の体重を正しく入力しなかったため、過量に投与された事例が4件報告されている(p1～p2参照)。　具体的には、「患者A（1歳）」にオンコビン注射用の処方を行う際、「参照した患者B（3歳）」の体重と身長で計量した薬剤量「オンコビン注射用1mg」を、そのま・・・

2015年06月15日(月) ［医療安全］ 2014年に生じた医療安全情報の再発事例を紹介　評価機構

医療安全情報　No.103（6／15）《公益財団法人日本医療機能評価機構》: 発信元：公益財団法人日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医療提供体制 医薬品・医療機器

　日本医療機能評価機構は6月15日、医療安全情報No.103で、「2011年から2013年に提供した医療安全情報」に関して公表した。2011年以降の医療安全情報のうち再発・類似例が2014年の1年間に5件以上報告された事例を掲載している(p1参照)。　たとえば、「電気メスペンシルの誤った取り扱いによる熱傷」の事例は、医師が術野近くに置いていたガーゼの下に電気メスがあることに気付かず、手を置き電気メスが作動して患者の左踵に5・・・

2015年05月15日(金) ［医療安全］口頭指示の解釈間違いに注意喚起　評価機構

医療事故情報収集等事業医療安全情報No.102（5／15）《日本医療機能評価機構》: 発信元：公益財団法人日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医療提供体制 医薬品・医療機器

　日本医療機能評価機構は5月15日、医療安全情報No.102で、「口頭指示の解釈間違い」に関して公表した。2011年1月1日～2015年3月31日に、口頭指示や依頼をした際、送り手の意図した内容が伝わらず、受け手が間違って解釈した事例が4件報告されている(p1～p2参照)。　具体的には「（胃管を）抜いてください」と意図して発言したものの、「（胃の空気を）抜いてください」と解釈した例や、「塩化ナトリウム注10％を（端末に）入・・・

2015年04月15日(水) ［医療安全］薬剤投与の経路間違いに注意を呼びかけ　評価機構

医療事故情報収集等事業医療安全情報No.101（4／15）《日本医療機能評価機構》: 発信元：公益財団法人日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医療提供体制 医薬品・医療機器 医学・薬学

　日本医療機能評価機構は4月15日、医療安全情報No.101で、「薬剤の投与経路間違い」に関して公表した。2010年1月1日～2015年2月28日に、添付文書に記載された正しい用法と違う経路で薬剤を投与した事例が4件、報告されている(p1～p2参照)。具体的には、経口投与の「リスパダール内用液」を皮下注射したり、経口投与の「ケイツーシロップ」を静脈注射したなど。　発生した医療機関では、（1）液体の内服薬を準備する際は、カテ・・・

2015年02月16日(月) ［医療安全］胸腔ドレーン挿入時の左右の取り違えに注意喚起　評価機構

医療事故情報収集等事業医療安全情報No.99（2／16）《日本医療機能評価機構》: 発信元：公益財団法人日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医学・薬学

　日本医療機能評価機構は2月16日、医療安全情報No.99で、「胸腔ドレーン挿入時の左右の取り違え」を公表。2011年1月1日～2014年12月31日に、胸腔ドレーンの挿入または胸腔穿刺の際、左右を取り違えた事例が8件、報告されている(p1～p2参照)。発生した医療機関では、（1）患者名・穿刺の位置・処置時の体位を確認（2）処置直前に画像を見て、穿刺予定位置と照合─などの取り組みを実施している(p2参照)。・・・

2015年01月15日(木) ［医療安全］カリウム製剤の投与方法間違いに注意喚起　医療機能評価機構

医療事故情報収集等事業医療安全情報No.98（1／15）《日本医療機能評価機構》: 発信元：公益財団法人日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医薬品・医療機器

　日本医療機能評価機構は1月15日、医療安全情報No.98で、「カリウム製剤の投与方法間違い」を公表。2011年1月1日～2014年11月30日に、急速静注禁止のカリウム製剤を、静脈ラインから急速静注した事例が5件、報告されている(p1～p2参照)。発生した医療機関では、（1）投与指示を守る（2）製剤と一緒に「急速静注禁止」の注意喚起の紙を入れる（3）使用時、注射器に吸い取らない─などの取り組みを実施している(p2参照)。・・・

2014年09月16日(火) ［医療安全］ MRI検査室への磁性体持込みがないことを確認する仕組みの構築を

医療事故情報収集等事業医療安全情報No.94（9／16）《日本医療機能評価機構》: 発信元：公益財団法人日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医療提供体制 医薬品・医療機器

　日本医療機能評価機構は9月16日に、医療安全情報No.94を公表した。　今回は、「MRI検査室への磁性体（金属製品など）の持ち込み（第2報）」について紹介している。　機構では、平成19年（2007年）9月の医療安全情報No.10において、「MRI検査室へは磁性体（金属製品など）を持込まない」よう注意喚起している。　しかし、その後の7年間で「MRI検査室への磁性体（金属製品など）の持込み」事例が20件報告されており、改めて注意喚・・・

2013年12月16日(月) ［医療安全］患者移動の際には、ドレーン等の抜落ちがないよう細心の注意を

医療事故情報収集等事業医療安全情報No.85（12／16）《日本医療機能評価機構》: 発信元：公益財団法人日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医薬品・医療機器 医学・薬学

　日本医療機能評価機構は12月16日に、医療安全情報のNo.85を公表した。　今回は「ドレーン・チューブ類の位置確認が不十分であったため、移動の際、患者に挿入されていたドレーン・チューブ類が抜けた事例」が報告されている。　患者の頭側に麻酔科医、右側に看護師、左側に外科医師が立ち、患者を手術台からストレッチャーへ移動しようとした際、全員でドレーン・チューブ類が安全に移動できる位置であるか確認や声かけをしない・・・

2013年03月28日(木) ［医療安全］ 24年10～12月に報告された医療事故は707件、重篤事例増える

医療事故情報収集等事業第32回報告書（平成24年10月～12月）（3／28）《日本医療機能評価機構》: 発信元：公益財団法人日本医療機能評価機構医療事故防止事業部　　カテゴリ： 医薬品・医療機器

　日本医療機能評価機構は3月28日に、医療事故情報収集等事業の第32回報告書を公表した。これは、平成24年10月から12月までに報告のあった、医療事故とヒヤリ・ハット事例をまとめたもの。
　医療事故報告を義務付けられている大学病院や国立病院、公的病院等の状況を見ると、期間中に報告されたのは707件(p41参照)。
　事故の程度で分けると、死亡が55件（7.8％）、障害残存の可能性が高い事故は85件（12.0％）などとなって・・・

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