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2021年10月04日(月) ［医療提供体制］病態禁忌のため処方医に疑義照会、薬剤が削除に

「共有すべき事例」2021年No.9（10／4）《日本医療機能評価機構》: 発信元：公益財団法人日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医療提供体制

　日本医療機能評価機構は4日、薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業の「共有すべき事例」（2021年No.9）を公表した。「病態禁忌」の事例を取り上げている(p2参照)。　「共有すべき事例」によると、80歳代の患者が片頭痛のため医療機関を受診し、ロキソプロフェン錠60mg、レバミピド錠100mg、レルパックス錠20mgが処方された。処方監査を行った薬剤師は、薬局で管理している薬剤服用歴を見て、併用薬にエフィエント錠3.75mg・・・

2021年09月15日(水) ［医療機関］機能評価の認定総数2,070病院、新規等3病院　医療機能評価機構

認定状況のご案内（9／15）《日本医療機能評価機構》: 発信元：公益財団法人日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医療提供体制

　日本医療機能評価機構は15日、9月3日付けで行った病院機能評価の認定状況を公表した。今回認定されたのは27病院（新規等3病院、更新24病院）。認定総数は、前回から8病院が認定期限切れなどとなり、3病院が新規病院などとして認定されたため、2,070病院（前回までの認定病院数2,075病院）となった(p1参照)。　継続認定回数1回の認定病院として、▽医療法人沖縄徳洲会高砂西部病院（兵庫県）▽医療法人五光会福島寿光会病院・・・

2021年08月16日(月) ［医療提供体制］ PTPシート誤飲、内視鏡で摘出の事例　医療機能評価機構

医療安全情報No.177（8／16）《日本医療機能評価機構》: 発信元：公益財団法人日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医療提供体制 医薬品・医療機器

　日本医療機能評価機構は、PTPシートを誤飲した事例が、2016年7月から21年6月までに52件報告されていることを明らかにした。このうち32件については、看護師がPTPシートのまま患者に渡した事例だった(p1参照)。　看護師がイーケプラ錠と酸化マグネシウム錠を渡す際、患者から「薬はもう少ししてから飲む」と言われた事例では、看護師は薬剤をPTPシートから取り出して渡すことになっていたが、患者は70歳代で受け答えに問題・・・

2021年08月12日(木) ［医療機関］機能評価の認定総数2,075病院、新規等4病院　医療機能評価機構

認定状況のご案内（8／12）《日本医療機能評価機構》: 発信元：公益財団法人日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医療提供体制

　日本医療機能評価機構は12日、7月30日付けで行った病院機能評価の認定状況を公表した。今回認定されたのは16病院（新規等4病院、更新12病院）。認定総数は、前回から10病院が認定期限切れなどとなり、4病院が新規病院などとして認定されたため、2,075病院（前回までの認定病院数2,081病院）となった(p1参照)。　継続認定回数1回の認定病院として、▽医療法人社団協栄会大久保病院（茨城県）▽公立福生病院（東京都）▽社会医・・・

2021年07月28日(水) ［医療提供体制］現病歴・服用中の薬剤を確認して不適切な販売を回避

「共有すべき事例」2021年No.7（7／28）《日本医療機能評価機構》: 発信元：公益財団法人日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医療提供体制

　日本医療機能評価機構は、薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業の「共有すべき事例」を公表した。現病歴や服用中の薬剤を確認して「不適切な販売」を回避した事例を取り上げている(p3参照)。　「共有すべき事例」によると、禁煙補助薬を購入するため30歳代の男性が来局。処方箋による調剤を行っている患者ではなかったため、患者情報に関する記録はなかったが、過去に「ニコチネル　パッチ20」を使用したことがあることを・・・

2021年07月15日(木) ［医療提供体制］人工呼吸器の回路の接続外れで注意喚起　医療機能評価機構

医療安全情報No.176（7／15）《日本医療機能評価機構》: 発信元：公益財団法人日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医療提供体制 医薬品・医療機器

　日本医療機能評価機構は15日、人工呼吸器を使用中、回路の接続が外れていたり、緩んでいたりしたため患者に影響があった事例が、2017年1月から21年5月までに39件報告されていることを明らかにした(p1参照)。　看護師が勤務開始時に人工呼吸器の回路の接続部に緩みがないかを手で触れて確認することになっていたが、ナースコールへの対応に追われ、目視のみで確認した事例では、確認後、患者のSpO2低下のアラームが鳴ったた・・・

2021年07月07日(水) ［医療機関］機能評価の認定総数2,081病院、新規等3病院　医療機能評価機構

認定状況のご案内（7／7）《日本医療機能評価機構》: 発信元：公益財団法人日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医療提供体制

　日本医療機能評価機構はこのほど、6月25日付けで行った病院機能評価の認定状況を公表した。今回認定されたのは11病院（新規等3病院、更新8病院）。認定総数は、前回から9病院が認定期限切れなどとなり、3病院が新規病院などとして認定されたため、2,081病院（前回2,087病院）となった(p1参照)。　継続認定回数1回の認定病院として「医療法人社団凛和会藤枝駿府病院」（精神科病院）が記載されている(p2参照)。・・・

2021年06月14日(月) ［医療機関］機能評価の認定総数2,087病院、新規は0病院　医療機能評価機構

認定状況のご案内（6／14）《日本医療機能評価機構》: 発信元：公益財団法人日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医療提供体制

　日本医療機能評価機構は14日、6月4日付けで行った病院機能評価の認定状況を公表した。今回認定されたのは19病院（新規0病院、更新19病院）。認定総数は、前回から11病院が認定期限切れなどとなったため、2,087病院（前回2,098病院）となった(p1参照)。・・・

2021年05月19日(水) ［医療機関］機能評価の認定総数2,098病院、新規は1病院　医療機能評価機構

認定状況のご案内（5／19）《日本医療機能評価機構》: 発信元：公益財団法人日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医療提供体制

　日本医療機能評価機構は19日、5月7日付けで行った病院機能評価の認定状況を公表した。詳細は以下の通り(p1～p4参照)。【5月7日付・認定状況】▽認定数／12病院（新規1病院、更新11病院）▽認定総数／2,098病院【新規認定病院】医療法人長野寿光会　上山田病院（長野県）・・・

2021年05月17日(月) ［医療提供体制］インスリン投与後の経腸栄養剤未注入で注意喚起

医療安全情報No.174（5／17）《日本医療機能評価機構》: 発信元：公益財団法人日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医療提供体制 医薬品・医療機器

　日本医療機能評価機構は17日、インスリン投与後、経腸栄養剤のルートの未接続や開始忘れなどにより、患者が低血糖を来した事例が、2017年1月から21年3月までに6件報告されていることを明らかにした(p1参照)。　看護師がノボラピッド注22単位を患者に皮下注射した後、経腸栄養剤の滴下を開始した事例では、シーツに経腸栄養剤が漏れており、接続部を確認すると、経腸栄養剤のルートを経鼻栄養チューブに接続していなかった・・・

2021年05月06日(木) ［医療提供体制］併用禁忌、処方医への疑義照会で変更　薬局ヒヤリ・ハット

「共有すべき事例」2021年No.4（5／6）《日本医療機能評価機構》: 発信元：公益財団法人日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医療提供体制

　日本医療機能評価機構は、薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業の「共有すべき事例」を公表した。併用禁忌であるため変更になった事例を取り上げている(p2参照)。　「共有すべき事例」によると、70歳代の患者に「ベルソムラ錠15mg1錠分1就寝前」が処方された。お薬手帳を確認したところ、他院からクラリス錠200が処方されており、患者から呼吸器疾患で継続服用していることを聴取した。ベルソムラ錠15mgはクラリス錠200と・・・

2021年04月14日(水) ［医療機関］機能評価の認定総数2,102病院、新規は2病院　医療機能評価機構

認定状況のご案内（4／14）《日本医療機能評価機構》: 発信元：公益財団法人日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医療提供体制

　日本医療機能評価機構は14日、4月2日付けで行った病院機能評価の認定状況を公表した。詳細は以下の通り(p1～p5参照)。【4月2日付・認定状況】▽認定数／21病院（新規2病院、更新19病院）▽認定総数／2,102病院【新規認定病院】▽岩手県立大東病院（岩手県）▽医療法人協和会　千里中央病院（大阪府）・・・

2021年03月16日(火) ［医療機関］機能評価の認定総数2,112病院、新規は0病院　医療機能評価機構

認定状況のご案内（3／16）《日本医療機能評価機構》: 発信元：公益財団法人日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医療提供体制

　日本医療機能評価機構は16日、3月5日付けで行った病院機能評価の認定状況を公表した。詳細は以下の通り(p1参照)。【3月5日付・認定状況】▽認定数／18病院（新規0病院、更新18病院）▽認定総数／2,112病院・・・

2021年02月16日(火) ［医療機関］機能評価の認定総数2,116病院、新規は3病院　医療機能評価機構

認定状況のご案内（2／16）《日本医療機能評価機構》: 発信元：日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医療提供体制

　日本医療機能評価機構は16日、2月5日付けで行った病院機能評価の認定状況を公表した。詳細は以下の通り(p1参照)。【2月5日付・認定状況】▽認定数／28病院（新規3病院、更新25病院）▽認定総数／2,116病院【新規認定病院】▽公益社団法人鳥取県中部医師会立　三朝温泉病院（鳥取県）▽藤沢市民病院（神奈川県）▽医療法人協和会　協和マリナホスピタル（兵庫県）・・・

2021年02月15日(月) ［医療提供体制］免疫抑制・化学療法でHBV再活性化も　医療機能評価機構

医療安全情報No.171（2／15）《日本医療機能評価機構》: 発信元：公益財団法人日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医療提供体制 医薬品・医療機器

　日本医療機能評価機構は15日、スクリーニング、モニタリングなどの未実施や、核酸アナログ製剤の投与の中断で、免疫抑制･化学療法によりB型肝炎ウイルス（HBV）が再活性化し、患者に影響があった事例が、2017年1月から20年12月まで13件報告されていることを明らかにした(p1参照)。　事例の1つでは、患者は関節リウマチの治療のため数年前より免疫抑制剤が処方されていたが、免疫抑制剤を開始する前にHBs抗原の有無を検査さ・・・

2021年02月10日(水) ［医療提供体制］花粉症患者に糖尿病治療薬、疑義照会で処方変更

「共有すべき事例」2021年No.1（2／10）《日本医療機能評価機構》: 発信元：公益財団法人日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医療提供体制

　日本医療機能評価機構は、薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業の「共有すべき事例」を公表した。2型糖尿病治療薬「ルセフィ錠2.5mg」（1日1回1錠夕食後）が処方されたが、患者が花粉症であり、鼻水の症状で受診しており、症状が一致しなかった。疑義照会を行った結果、「ルパフィン錠10mg」（1日1回1錠夕食後）へ変更になった(p1参照)。　「共有すべき事例」によると、推定される要因については「医療機関が処方箋を発行・・・

2020年12月16日(水) ［医療機関］機能評価の認定総数2,123病院、新規は3病院　医療機能評価機構

認定状況のご案内（12／16）《日本医療機能評価機構》: 発信元：公益財団法人日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医療提供体制

　日本医療機能評価機構は16日、12月4日付けで行った病院機能評価の認定状況を公表した。詳細は以下の通り(p1参照)。【12月4日付・認定状況】▽認定数／22病院（新規3病院、更新19病院）▽認定総数／2,123病院【新規認定病院】▽医療法人新成医会　総合リハビリテーションセンター・みどり病院（新潟県）▽医療法人社団行陵会　京都近衛リハビリテーション病院（京都府）▽医療法人同潤会　永井病院（鹿児島県）・・・

2020年12月09日(水) ［医療提供体制］ 20年11月は事故報告29件、調査依頼2件　医療事故現況報告

医療事故調査制度の現況報告（11月）（12／9）《日本医療安全調査機構》: 発信元：日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医療提供体制 調査・統計

　日本医療安全調査機構がこのほど公表した「医療事故調査制度の現況報告（11月）」によると、医療事故報告は29件あったことがわかった。センター調査依頼は2件。医療事故報告の内訳は、病院28件、診療所1件。　診療科別では、外科・内科各5件、循環器内科・消化器科・泌尿器科・精神科各2件、整形外科・脳神経外科・心臓血管外科・産婦人科各1件、その他7件だった(p1～p2参照)。　センターへの相談件数は149件（累計9,780件）・・・

2020年11月17日(火) ［医療機関］機能評価の認定総数2,131病院、新規は3病院　医療機能評価機構

認定状況のご案内（11／17）《日本医療機能評価機構》: 発信元：日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医療提供体制

　日本医療機能評価機構は17日、11月6日付けで行った病院機能評価の認定状況を公表した。詳細は以下の通り(p1～p2参照)。【11月6日付・認定状況】▽認定数／8病院（新規3病院、更新5病院）▽認定総数／2,131病院【新規認定病院】▽社会医療法人社団堀ノ内病院（埼玉県）▽くまもと南部広域病院（熊本県）▽広域紋別病院（北海道）・・・

2020年10月15日(木) ［医療機関］病院機能評価の認定状況・10月2日付　日本医療機能評価機構

認定状況のご案内（10／15）《日本医療機能評価機構》: 発信元：公益財団法人日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医療提供体制

　日本医療機能評価機構は15日、10月2日付けで行った病院機能評価の認定状況を公表した。詳細は以下の通り(p1参照)。【10月2日付・認定状況】▽認定数／13病院（うち新規0病院、更新13病院）▽認定総数／2,135病院（前回までの認定病院数：2,142病院）・・・

2020年09月29日(火) ［医療提供体制］ 19年の薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業の年報を公表

薬局ヒヤリ･ハット事例収集･分析事業 2019年年報（9／29）《日本医療機能評価機構》: 発信元：日本医療機能評価機構医療事故防止事業部　　カテゴリ： 医療提供体制 医薬品・医療機器 調査・統計

　日本医療機能評価機構は9月29日、薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業の年報（2019年）を公表した。19年1月から12月までの1年間に報告された事例を集計・分析したもので、報告件数は前年比約1.8倍の14万4,848件だった。疑義照会については、前年と比べて約2.2倍の報告があり、全体の8割近くを占めた(p8～p9参照)。　年報では、参加薬局と報告件数は17年から18年にかけて「著しく増加している」と指摘。その背景として「患・・・

2020年09月15日(火) ［医療機関］病院機能評価の認定状況　9月4日付　日本医療機能評価機構

認定状況のご案内（9／15）《日本医療機能評価機構》: 発信元：公益財団法人日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医療提供体制

　日本医療機能評価機構は15日、9月4日付けで行った病院機能評価の認定状況を公表した。詳細は以下の通り(p1～p3参照)。【9月4日付・認定状況】▽認定数／3病院（うち新規0病院、更新3病院）▽認定総数／2,142病院・・・

2020年08月20日(木) ［医療機関］病院機能評価の認定状況　8月7日付　日本医療機能評価機構

認定状況のご案内（8／20）《日本医療機能評価機構》: 発信元：日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医療提供体制

　日本医療機能評価機構は20日、8月7日付けで行った病院機能評価の認定状況を公表した。詳細は以下の通り(p1～p3参照)。【8月7日付・認定状況】▽認定数／11病院（うち新規1病院、更新10病院）▽認定総数／2,150病院【新規認定病院】大阪府済生会泉尾病院・・・

2020年08月17日(月) ［医療提供体制］アラート機能せずアレルギーがある薬剤を投与、9件の報告

医療安全情報No.165（8／17）《日本医療機能評価機構》: 発信元：日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医療提供体制 医薬品・医療機器

　日本医療機能評価機構は17日、処方時にアラートが表示される条件に合った方法で電子カルテにアレルギー情報を登録していなかったため、アレルギーがある薬剤を投与した事例が、2015年1月から20年6月までに9件報告されていることを明らかにした(p1参照)。　アレルギー情報を登録する際、薬剤名をリストから選択すると同じ成分の薬剤の処方時にアラートが表示されるが、テキスト入力ではアラートが表示されない仕組みの電子・・・

2020年07月14日(火) ［医療提供体制］医療安全文化調査の活用支援で事例集　医療機能評価機構

医療安全文化の調査を活用した組織的課題への取り組み（7／14）《日本医療機能評価機構》ほか: 発信元：日本医療機能評価機構　　カテゴリ： 医療提供体制

　日本医療機能評価機構は14日、「医療安全文化調査　活用支援」の事例集（Vol.3）をホームページで公表した。福岡赤十字病院の「医療安全文化の調査を活用した組織的課題への取り組み」を紹介している(p1参照)。　「医療安全文化調査　活用支援」は、組織への支援として、医療安全文化調査を活用した医療安全の推進、質の改善の取り組みを支援するプログラムで、▽調査システムの提供▽ベンチマークデータの提供▽活動共有の場・・・

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