［改定速報］ 入院を急性期、回復期、長期療養の3機能で再編 中医協・総会1
今回のポイント
●厚生労働省は12月6日の中央社会保険医療協議会・総会に、入院報酬を病棟の機能に着目して、▽急性期入院医療（【7対1、10対1一般病棟入院基本料】）▽集中的なリハビリテーションの提供や退院支援（【13対1、15対1一般病棟入院基本料】、地域包括ケア病棟入院料、回復期リハビリテーション病棟入院料）▽長期療養する入院患者への入院医療の提供（【20対1、25対1療養病棟入院基本料】－の大きく3類型に再編。いずれの報酬も看護配置などの基本部分に診療実績に応じた評価を上乗せする、2階建て式の報酬とすることを提案、大筋了承された○基本報酬部分には、看護職員配置や看護比率、平均在院日数などが該当、実績に応じた段階評価部分には、医療区分2・3該当患者割合、アウトカム評価、「重症度、医療・看護必要度（以下、看護必要度）」の該当患者割合などが該当することになる
○急性期は、【10対1一般入院基本料】を基準に基本部分の報酬を設定。これに現在の7対1の算定要件を診療実績評価部分として上乗せしたものを最上位の報酬に位置づける。この間に新設する中間水準の評価は、看護必要度の該当患者割合に応じて実績部分の報酬が上下する仕組みに。実績部分（看護必要度）の判定方法は、7対1相当報酬は、現行の看護必要度かDPCデータ（EF統合ファイル）による判定の選択制、中間の段階的評価部分はDPCデータでの判定を要件化する方向
厚生労働省は12月6日の中央社会保険医療協議会・総会に、入院報酬を急性期、リハビリテーションと退院支援、長期療養の3つの機能を軸に統合・再編していくことを提案、一部注文はついたものの、大筋で了承された。前回の総会に示した、急性期入院報酬を看護配置などの「基本部分」と「診療実績に応じた段階的評価」を組み合わせた体系に見直す考え方を回復期や慢性期までに拡大した内容。このうち7対1と10対1の間に新設する中間水準の評価は、現行の7対1の届出実績を算定要件とし、10対1からの移行を認めない方針を示したが、診療側は再考を求めた。
厚労省の提案では、現行の急性期から慢性期の入院料を機能に着目して、▽急性期入院医療（【7対1、10対1一般病棟入院基本料】）▽集中的なリハビリテーションの提供や退院支援（【13対1、15対1一般病棟入院基本料】、【地域包括ケア病棟入院料】、【回復期リハビリテーション病棟入院料】）▽長期療養する入院患者への入院医療の提供（【20対1、25対1療養病棟入院基本料】）－の大きく3類型に再編する。いずれの報酬も看護配置などの基本部分に診療実績に応じた評価を上乗せする、2階建ての報酬体系とする(参照)。
今後の中医協審議を踏まえて必要な修正は行うものの、現場の混乱を避けるため2018年度改定は暫定的措置として現在の基準や評価指標を新体系にそのままスライドさせる。基本報酬部分には、看護職員配置や看護比率、平均在院日数などが該当。入院基本料の各種加算も原則、ここに統合する。実績に応じた段階評価部分には、療養病床であれば医療区分2・3該当患者割合、回復期リハ病棟はリハのアウトカム評価、急性期は「重症度、医療・看護必要度（以下、看護必要度）」の該当患者割合が該当することになる(参照)。
急性期の入院報酬は、現行の【10対1一般病棟入院基本料】（看護配置10対1、看護比率7割、平均在院日数21日）を基準に基本部分の報酬を設定。これに現在の7対1の算定要件（看護配置7対1、看護比率7割、平均在院日数18日、看護必要度該当患者割合）を診療実績評価部分として上乗せしたものを最上位の報酬とする。この間に新設する中間部分は、看護必要度の該当患者割合に応じて実績部分の報酬が上下する仕組みにする(参照)(参照)。
実績部分（看護必要度）の判定方法は、7対1相当報酬は、現行の看護必要度かDPCデータ（EF統合ファイル）による判定の選択制、中間の段階的評価部分はDPCデータでの判定を要件化する。7対1相当報酬でDPCデータを選択した場合と、段階評価部分の該当患者割合の基準値は、別途検討する。段階評価部分の設定は、7対1から10対1への移行に伴う病院経営への影響を軽減することが目的であるため、7対1の届出実績があることを届出の要件とし、10対1からの移行は認めない。7対1の経過措置で病棟群単位の届出をしている医療機関や、看護必要度の該当患者割合基準が緩和（23％）されている200床未満医療機関については、段階評価のいずれかの報酬を選択できるように配慮する(参照)(参照)。
総会の議論では、松本純一委員（日本医師会常任理事）が、7対1相当部分について、看護必要度の該当患者割合基準（25％）の据え置きと、10対1からの移行容認を要請。幸野庄司委員（健康保険組合連合会理事）は、「7対1から10対1に降りやすくすることが本来の趣旨であり、下から上に上がることは想定できない」と反論、該当患者割合についても厳格化すべきとの考えを示した。
◆【データ提出加算】、200床以上の療養病棟、回復期リハ病棟などで要件化へ
一方、DPCデータを提出した場合に算定する【データ提出加算】については、新たに▽200床未満の【10対1一般病棟入院基本料】算定医療機関▽【回復期リハ病棟入院料1、2】算定病棟▽200床以上の【回復期リハ病棟入院料3】算定医療機関▽200床以上の【療養病棟入院基本料1（20対1）】算定医療機関－で算定要件化される見通しとなった。【回復期リハ病棟入院料1】は、看護必要度の基準を算定要件から外す(参照)。
総会ではこのほか、▽看護必要度の定義の変更と判定基準の追加（「A得点1点以上かつB得点3点以上」で「診療・療養上の指示が通じる」または「危険行動」のいずれかに該当する患者を該当患者に追加／「救急搬送後の入院」を「【救急医療管理加算1】該当患者に置換え／開腹手術の所定日数を4日に変更(参照)(参照)▽二次救急医療機関の看護職員による夜間の救急搬送患者への対応を評価(参照)▽DPC病院では【短期滞在手術等基本料】の対象手術をDPCで評価(参照)▽【退院支援加算2】の届出病棟も【地域連携診療計画加算】の算定対象とする(参照)(参照)－などが検討課題として提案された。
また、下部組織のDPC評価分科会がまとめた審議結果（「平成30年度（2018年度）改定に向けたDPC制度（DPC／PDPS）の対応について」）が了承された(参照)。
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