て、実施計画書の他、デジタル庁が採択団体の決定において追加提出が必要と判断し
た資料を提出すること。
※追加提出を求める場合は、個別にデジタル庁と自治体間で調整する


自治体名



自治体代表者氏名



自治体団体担当者名（所属・役職・氏名）及び連絡先（電話・E メールアドレ
ス）



参加を希望する対象事務



参加を希望する対象事務に関連する公募団体のシステムの現況
※システム開発事業者名、システム導入事業者名、ソフトウェア名等



協力医療機関名（第一次提出期限までに協力医療機関名を示すことができない場
合は、第一次提出期限までに医療機関数の目途を提出し、第二次提出期限までに
具体的な医療機関名を示すこと。）



（医療費助成に参加する場合のみ）協力医療機関のシステムの現況
※システム開発事業者名、システム導入事業者名、ソフトウェア名等



概算見積書（デジタル庁が指定する様式により提出すること。積算に時間を要す
る場合は、第一次提出期限までに大まかな予算規模を提出し、第二次提出期限ま
でに内訳がわかる見積を提出すること。）
※概算見積書の取得にあたっては、デジタル庁が提供する「別紙_準備作業に係
る整理」を用いてシステム運用事業者等と調整を行うこと

(3) 提出期限


第一次（実施計画書の提出〆切）：７月21日（金）23時59分（概算予算の詳細
や医療機関名を除く）



第二次（詳細資料の提出〆切）：７月31日（月）23時59分（概算予算の見積の
内訳等、採択数の決定に必要なもの。）

(4) 提出方法


提出書類は、デジタル庁が指定する様式を利用し、日本語で作成したうえで第６
に記載する連絡先に電子メールにより提出すること



送信メール件名は「【○○県○○市】実施計画書（医療費助成・予防接種・母子
保健にかかる情報連携の実証事業）」とすること



ファイルを含めメールの容量が10MB を越える場合は、メールを分割し、件名
に通し番号を付して送信すること



メール送信上の事故（未達等）について、当方は一切の責任を負わない



メール受領後、申請者に対してメールにより受領確認を送信する。送信後、３開
庁日を過ぎても受領確認メールが届かない場合は、電話にて照会すること

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