在宅医療における医療機関のグループによる対応（柏市の事例）
○ 医師の高齢化や、マンパワーの不足等により、在宅医療における24時間診療体制の維持が課題となっている。
〇 診療のバックアップ体制や夜間輪番制等の在宅医療を担う医師による相互協力を行うことにより、専門領域外の診
療や、特に夜間休日における24時間診療体制に対応している地域がある。

訪問診療を行う医師のグループ形成によるバックアップ（千葉県柏市）
・主治医・副主治医によるグループを形成し、24時間診療体制を維持

拠点
事務局

主治医等の連携
コーディネート支援

病院

グループ化し
た医師

患者の紹介
短期入所ベッドの確保

副主治医機能集中診療所
（個人）
副主治医

専門医

タ
ー
ミ
ナ
ル

専門医

専
門
医
療

緊
急
時
対
応

補
完
的
訪
問
診
療

専門医

専門医

患者情報共有
システム

バ
ッ
ク
ア
ッ
プ
を
依
頼

主治医
主治医
主治医
訪
問
診
療

■医療連携モデルの特徴
○垂直連携（急性増悪時の病院バックアップ体制の確保）
・入院が必要な場合、退院元病院に受入れを要請。受入困難な場合は、可
能な病院が一時的に受け入れて、後日退院元病院へ（ルール化）
○水平連携（主治医・副主治医体制の構築）
・主治医（患者を主に訪問診療する医師）と副主治医（主治医が訪問診療
出来ないときの訪問診療を補完する医師）とが相互に協力
・診療所間で役割分担できない環境においては、副主治医機能集中診療
所が副主治医の役割を担う
・24時間対応の訪問看護ステーションが、最初に患者の容態の変化に対応
することで、主治医及び副主治医の負担を軽減
■ツール
・ICT（カナミックネットワークTRITRUS）を利活用し多職種で患者情報
を共有

患者
訪問看護（24時間体制）、ケアマネジャー、
訪問介護、管理栄養士、薬剤師等

平成29年度

在宅医療連携モデル構築のための実態調査（医政局委託事業）

34