在宅医療・介護における多職種連携（福井県坂井市の事例）
〇 住み慣れた地域において、患者の病状に応じた在宅医療・介護を提供するためには、訪問診療だけでなく、多職種
連携や在宅医療・介護の関係機関の連携が重要。
○ 福井県坂井市では、ネットワークシステムも活用した医療機関間及び在宅医療関係者間の患者情報共有等の連携を
進めるとともに、日頃から行政主導の多職種会議等を通じて連携強化を行っている。

在宅医療機関間及び多職種連携体制（福井県坂井市）
・患者情報を共有することで、在宅患者の急変時のバックアップ体制及び多職種連携を強化

■医療連携モデルの特徴
○垂直連携（急性期病院⇔中核病院⇔在宅医療を担う機関）
・病院が持つ患者情報（退院・看護サマリ、検査結果、画像、処方、
注射など）をシステムにより、診療所や訪問看護ステーション、
介護施設等と共有できる体制を整備
・坂井地区医師会と坂井地区内の７病院で協定を締結し、診療情報
を共有することで、在宅患者の急変時に対応
・これらの情報を「カナミックネットワークTRITRUS」により多職
種で共有
○水平連携(ICT活用による診診・診介連携)
・「カナミックネットワークTRITRUS」を用いて、在宅医療関係者間
診療情報や日々の生活情報等を共有
・在宅医療を担う多職種等による在宅医療現場への同行訪問研修や、
顔の見える多職種連携カンファレンスを通じた、医療・介護を含めた
連携の強化

平成29年度

在宅医療連携モデル構築のための実態調査（医政局委託事業）

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