２－２－参考：米国における医療費節減効果等の評価に関する文献調査
CMSは、特定のプログラムに参加するACOに対し、契約内容に応じた追加
報酬を支払う。基準を下回った場合にはACOがCMSに基本報酬の一部を返
還するパターンもある。
1. 各ACOの契約前３年間の医療費実績をベースに、医療費の増減トレンドや加入
者のリスク等により調整された目標額を設定
2. 目標との当該契約年度の医療費を比較し、差額が閾値を超えたかどうかを判断
3. ACO への最終的な還元率や返還率は、複数の医療の質の指標の達成状況を総
合的に評価して決定（下表を参照）

【医療費節減効果等の評価のイメージ】
損失発生の閾値

加
入
者
の
医
療
費

節減発生の閾値

目標

ACOモデルの実効性については、従来型の支払方式と比較して数％程度の医療費節減効果
が認められる場合があることが報告されている。

結果例
その１

結果例
その２

結果例
その３

節減額の
一部が
ACOに支
払われる

還元も
返還も
生じない

損失額の
一部を保
険者に支
払う

ＣＭＳにおいてＡＣＯの医療の質の評価に用いられている指標
プロセス指標
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うつ病のスクリーニングとフォローアップ計画の作成率
転倒リスクのスクリーニング実施率
インフルエンザワクチンの接種率
喫煙のスクリーニングと禁煙介入の実施率
大腸がんのスクリーニング実施率
乳がんのスクリーニング実施率
循環器疾患の予防・治療のためのスタチン療法の実施率
患者体験調査(CAHPS)

アウトカム指標
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ヘモグロビンA1cのコントロール
高血圧のコントロール
うつ病の 12 か月時点での寛解率
30 日以内の計画外の再入院率
複数の慢性疾患を持つ患者のリスク調整後の計画外入院率
（テーマ２－2参照）

⚫ 一定の患者群を対象として年齢や疾患構成を考慮して医療費を予測する手法や、複数の

指標を組み合わせて医療の質を評価する手法は、医療機関の評価をはじめとして汎用性の高

い技術要素と考えられるため、研究を推進していくべき。
⚫ かかりつけ医に対する診療報酬において、医療費の予測値と実績値の差を評価指標のひとつ
として検討することが考えられる。

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