第２ 損

益

○ 直近の２事業年（度）それぞれの収益及び費用の額を記入してください。
個人立診療所は、令和３年１月１日から令和３年１２月３１日まで及び令和４年１月１日から令和４
年１２月３１日までの期間が直近の２事業年（度）となります。
○ 法人全体で包括して経理を行っているような場合でも、調査対象となった診療所分のみを推計して記
入してください。
○ 医薬品費と診療材料費を区分して経理していないなど収益・費用の内訳を記入することが困難な場合
や、税金等を診療所単位で算出することが困難な場合など、記入に当たってお困りの点・ご不明な点
等ございましたら、コールセンター（0120-257-460）にご相談ください。
○ ２頁の「11

記入項目の一部省略の有無」の回答が「２」の場合、「*」を付した項目は記入を省略で

きます。
○ 数字を記入する欄が０の場合は「０」を必ず記入してください。

Ⅰ

医業収益
科

１

入院診療
収益

目

金額（令和４年3月末までの事業年（度））

外来診療
収益

円

億

10

（２）公害等診療収益

2

11

3

12

（１）保険診療収益（患者負担含む）

4

13

（２）公害等診療収益

5

14

6

15

7

16

8

17

9

18

その他の医業収益

*

（うち）新型コロナウイルス感染症関連の補助金
（従業員向けの慰労金を除く）

医業収益合計

Ⅱ

千

1

*
*

*

（３）その他の診療収益
３

百万

（１）保険診療収益（患者負担含む）

（３）その他の診療収益

２

億

金額（令和５年3月末までの事業年（度））

*

百万

千

円

介護収益

診療所として介護保険事業を実施している場合、収益を下記の表に記入してください。
診療所として介護保険事業を実施していない場合、右側のチェック欄“□”に“レ”を記入してください。 □
科

目

介護収益合計

金額（令和４年3月末までの事業年（度））
億

19

百万

千

金額（令和５年3月末までの事業年（度））

円

億

20

-3-

百万

千

円