７

在宅療養支援歯科診療所１または２の施設基準の届出
１

届出あり

２

届出なし

８

10

消費税の経理方式
１

税込

２

税抜

（該当する番号を記入してください。）

（該当する番号を記入してください。）
11

※次頁以降で記入していただく金額等は、ここで選択した経理方式に従って記入してください。

９

記入項目の一部省略の有無
（全項目にご記入いただくのが原則ですが、令和３年及び令和４年の税務申告において青色申告を行った個人立
の歯科診療所については、当該年の青色申告決算書及び付表等の税務申告上の数字を基礎として記入することに
より、調査票の記入項目を一部省略する形式にて提出することができます。
ただし、本形式による回答は、全項目に記入したものとは別に集計されますので、できる限り全項目の記入を
お願いします。）
（該当する番号を記入してください。）

１

全項目に記入する

２

青色申告決算書及び付表等の税務申告上の数字を基礎として記入することにより、
調査票の記入項目を一部省略する

※記入を省略できるのは３、４、８頁の「*」を付した項目です。

-2-

12