第２ 損

益

○ 直近の２事業年（度）それぞれの収益及び費用の額を記入してください。
個人立歯科診療所は、令和３年１月１日から令和３年１２月３１日まで及び令和４年１月１日から令
和４年１２月３１日までの期間が直近の２事業年（度）となります。
○ 法人全体で包括して経理を行っているような場合でも、調査対象となった歯科診療所分のみを推計し
て記入してください。
○ 医薬品費と歯科材料費を区分して経理していないなど収益・費用の内訳を記入することが困難な場合
や、税金等を歯科診療所単位で算出することが困難な場合など、記入に当たってお困りの点・ご不明
な点等ございましたら、コールセンター（0120-257-460）にご相談ください。
○ ２頁の「９

記入項目の一部省略の有無」の回答が「２」の場合、「*」を付した項目は記入を省略で

きます。
○ 数字を記入する欄が０の場合は「０」を必ず記入してください。

Ⅰ

医業収益
科

目

金額（令和４年3月末までの事業年（度））
億

百万

千

金額（令和５年3月末までの事業年（度））

円

億

１

保険診療収益（患者負担含む）

1

7

２

労災等診療収益

2

8

３

その他の診療収益

*

3

9

４

その他の医業収益

*

4

10

5

11

6

12

*

（うち）新型コロナウイルス感染症関連の補助金
（従業員向けの慰労金を除く）

医業収益合計

Ⅱ

百万

千

円

介護収益

歯科診療所として介護保険事業を実施している場合、収益を下記の表に記入してください。
歯科診療所として介護保険事業を実施していない場合、右側のチェック欄“□”に“レ”を記入
してください。

□
科

目

介護収益合計

金額（令和４年3月末までの事業年（度））
億

13

百万

千

金額（令和５年3月末までの事業年（度））

円

億

14

-3-

百万

千

円