(別紙
寄付金・契約金等の受取(割当て)額申告書
「薬事分科会審議参加規程評価委員会」に参加するにあたり、 いずれの薬事に関する企業(医薬

EE *契約金等の受け取り実績が以下のとおりであることを申告いたし

較 受領なし ※受取有りの場合

[] 50万円以下 口 令和3年度(2021年度)
口 50万円超ご500万円以下 口 令和4年度(2022年度)
口 500万円超 口 令和5年度(2023年度)

※ 申告対象期間は、 過去3年度分とし、 最も受取額の多い年度について回答する。

現 職 神奈川大学法学部教授

(記 入 要 領)

1. 委員等 (家族を含む) に対する 寺 に は、 な

に出されるいわる人も含む。) をきむ。

なお、①当該年度においては、 中に ョ
株基価慎(中千時滞) も全額の計算に合めるものとする。

②実質的に、委員個人宛の寄附金・ 上約金等とみなせる都囲を報告対象とし、
本人名義であっても学部長あるいは施設長等の立場で、学部や施設などの組織に
対する容附金・契約金等を受け取っていることが明確なものは除く。

③最所受取客の多い年度について回答する。

2. 申告対象期間は、当該品目の審議が行われる客讃
年度分とする。
(今回の申告では、令和 3年度 (202 1年度) ・令和4年度(2022年
度) ・令和5年度 (202 3年度) の受取額のうち、 最も受取額の多い年度につ
いて回答し、その該当する年度一つだけにチェックする。)
複数年度で同じ受取額であった場合、最も新しい年度一つだけチェックする。