(別紙)
寄付金・在約金等の受取(割当て)額申告書
「薬事分科会審議参加規程評価委員会」に参加するにあたり、 いずれの薬事に関する企業(医薬

の からの寄付金・在約金等の受け取り実績が以下のとおりであることを申告いたし

品 受領なし ※受取有りの場合

2 族和3年度(2021年度)
50万円超500万円以下 令和4年度(2022年度)

口 500万円超 口 令和5年度(2023年度)

※ 申告対象期間は、 過去3年度分とし、 最も受取額の多い年度について回答する。

現 職 高知総合リハピリテーション病院特任顧問

氏 名 由根 三郎

(記 入要 徹)

1. の あかMM に当る は で に は、 は、 コンテル2 テー

なお、 ①当玉年度に おいては、 配当とは別に、保有有している当喜企業の株式の
) も金額の計算に含めるものとする。
②実賞的に、委員個人宛の寄附金・契約金等とみなせる範囲を報告対象とし、
本人名義であっても学部長あるいは施設長等の立場で、学部や施設などの組織に
対する寄附金・契約金等を受け取っていることが明確なものは除く。

③最も受取額の多い年度について回答する。
2. 申告対象期間は、当玲品目の審議が行われる周議会開催旦の年度をを含め過去3
年度分とする。

(今回の帳告では、傘和3年度 (202 1年度) ・令和4年度(2022年
度) ・令和5年度(2023年度) の受取額のうち、最も受取額の多い年度につ
いて回答し、その該当する年度一つだけにチェックする。)

複数年度で同じ受取額であった場合、最も新しい年度一つだけチェックする。