(別紙)
寄付金・契約金等の受取(割当て)額申告書
「薬事分科会審議参加規程評価委員会」に参加するにあたり、 いずれの薬事に関する企業(医薬

上9客人寺9 からの寄付金・契約金等の受け取り実績が以下のとおりであることを申告いたし

ロレ 受領なし ※受取有りの場合
日 50万円以下 口 令和3年度(2021年度)
[曲 50万円超ご500万円以下 口 令和4年度(2022年度)
口 500万円超 口 令和5年度(2023年度)

※ 申告対象期間は、 過去3年度分とし、 最も受取額の多い年度について回答する。

現 職 武蔵野大学法学部

氏 名 桶口範雄
(記入要 領)
1. 村人 契約金等」には、 - コンサルタント
直 。指道 人 ・ 4和寺許権 使用ま 訂?>遇 ・」 との
題する? 入
打金 (宏際に割り当てられた額とする。なお、教育研究の愛記を目的として天守

等に寄附されるいわゆる奨学寄果人金もも含む。) を含む。

なお、①当該年度においては、 中に 訪
株式価値 (申告時点) も金額の計算に含めるものとする。

②実質的に、委員個人宛の寄附金・契約金等とみなせる範囲を報告対象とし、
本人名義であっても学部長あるいは施設長等の立場で、学部や施設などの組織に
対する寄附金・契約金等を受け取っていることが明確なものは除く。

③野も受取額の多い年度について回答する。

2. 申告対象期間は、当該品目の審議が行われる村庶
年度分とする。
(今回の申告では、令和 3 年度 (202 1年度) ・令和4年度(2022年
度) ・令和5年度(2023年度) の受取額のうち、最も受取額の多い年度につ
いて回答し、その該当する年度一 つだけにチェックする。)
複数年度で同じ受取額であった場合、最も新しい年度一つだけチェックする。