(別紙)
寄付金契約金等の受取(割当て)額申告書
「薬事分科会審議参加規程評価委員会」に参加するにあたり、 いずれの薬事に関する企業(医薬

EE 契約金等の受け取り実績が以下のとおりであることを申告いたし

受領なし ※受取有りの場合

口 50万円以下 口 令和3年度(2021年度)
口 50万円超-500万円以下 口 信和4年度(2022年度)
L] 500万円超 口 令和5年度(2023年度)

※ 申告対象期間は、過去3年度分とし、 最も受取額の多い年度について回答する。

現 職 天京大学 楽学部 特任教授

氏 名 安原 眞人

(記 入 要 領)

1. OO は コンサルタント
の 生 持 上 ロ 放|こ ]昌

和信 (に前当てられな名とする。 なお、雪3

なお、①当該年度においては、配当とは別に、保育している当該企業の株式の
株式価値 (申告時点) も金額の計算に含めるものとする。

②実質的に、委員個人宛の寄附金・契約金等とみなせる範囲を報告対象とし、
本人名義であっても学部長あるいは施設長等の立場で、学部や施設などの組織に
対する寄附金・契約金等を受け取っていることが明確なものは除く。

③最も受取四の多い年度について回答する。

2. 申告対象期間は、当該品目の審議が行われる塞譜
年度分とする。
(今回の申告では、令和 3年度 (202 1年度) ・令和4年度(2022年
度) ・令和5年度(2023年度) の受取額のうち、最も受取額の多い年度につ
いて回答し、その該当する年度一つだけにチェックする。)
複数年度で同じ受取額であった場合、最も新しい年度一つだけチェックする。