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出席委員からの申告書 (4 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/stf/shingisankakitei_shiryo_R5.html |
| 出典情報 | 薬事・食品衛生審議会 薬事分科会 審議参加規程評価委員会（令和5年度第1回 10／4）《厚生労働省》 |
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(別紙)
寄付金・契約金等の受取(割当て)額申告書
「薬事分科会審議参加規程評価委員会」に参加するにあたり、 いずれの薬事に関する企業(医薬品及び医療機器等)
からの寄付金・契約金等の受け取り実績が以下のとおりであることを申告いたします。
画 受領なし ※受取有りの場合
品 50万円以下 昌 令和3年度(2021年度)
品 50万円超ご500万円以下 令和4年度(2022年度)
口 500万円超 品 令和5年度(2023年度)
※ 申告対象期間は、 過去3年度分とし、 最も受取額の多い年度について回答する。
現 職 特定非営利活動法人 ネットワーク医療と人権 理事
氏 名 花非十佑
(記 入 要 領)
「 委員等(家族を含む) に対する「寄際金・有約金等」には、 コンサルタント料 指導笛、特間
上 も金頼の計算に合めるものとする
②実質的に、委員個人宛の寄附金・契約金等とみなせる範囲を報告対象とし、本人名義であって
も学部長あるいは施設長等の立場で、学部や施設などの組織に対する寄附金・契約金等を受け取っ
ていることが明確なものは除く。
③最も受取扇の区い年度について回答する。
2. 申告対象期間は、当該品目の審議が行われる付議会詳 年度を含め過去 3 年度分とする。
(今回の申告では、 信和 3 年度 (2 0 2 1 年度) ・令和 4 年度 (2 0 2 2年度) ・令和5年度 (2
0 2 3年度) の受取額のうち、最も受取額の多い年度について回答し、その該当する年度一つだけ
にチェックする。)
複数年度で同じ受取額であった場合、最も新しい年度一つだけチェックする。
寄付金・契約金等の受取(割当て)額申告書
「薬事分科会審議参加規程評価委員会」に参加するにあたり、 いずれの薬事に関する企業(医薬品及び医療機器等)
からの寄付金・契約金等の受け取り実績が以下のとおりであることを申告いたします。
画 受領なし ※受取有りの場合
品 50万円以下 昌 令和3年度(2021年度)
品 50万円超ご500万円以下 令和4年度(2022年度)
口 500万円超 品 令和5年度(2023年度)
※ 申告対象期間は、 過去3年度分とし、 最も受取額の多い年度について回答する。
現 職 特定非営利活動法人 ネットワーク医療と人権 理事
氏 名 花非十佑
(記 入 要 領)
「 委員等(家族を含む) に対する「寄際金・有約金等」には、 コンサルタント料 指導笛、特間
上 も金頼の計算に合めるものとする
②実質的に、委員個人宛の寄附金・契約金等とみなせる範囲を報告対象とし、本人名義であって
も学部長あるいは施設長等の立場で、学部や施設などの組織に対する寄附金・契約金等を受け取っ
ていることが明確なものは除く。
③最も受取扇の区い年度について回答する。
2. 申告対象期間は、当該品目の審議が行われる付議会詳 年度を含め過去 3 年度分とする。
(今回の申告では、 信和 3 年度 (2 0 2 1 年度) ・令和 4 年度 (2 0 2 2年度) ・令和5年度 (2
0 2 3年度) の受取額のうち、最も受取額の多い年度について回答し、その該当する年度一つだけ
にチェックする。)
複数年度で同じ受取額であった場合、最も新しい年度一つだけチェックする。