【参考】看護職員処遇改善評価料

賃金改善計画書
中医協 総－２
６ ． １ ． １ ０

様式２
看護職員処遇改善評価料

賃金改善計画書（令和

年度分）

Ⅵ．賃金改善を行う賃金項目及び方法
⑰賃金の種類
決まって毎月支払われる手当（新設）
基本給
実績等に応じて支払われる手当（新設）
賞与
その他 （

保険医療機関コード

保険医療機関名
Ⅰ．賃金改善実施期間
① 令和
年
月

～ 令和

年

月

Ⅱ．看護職員処遇改善評価料の見込額
②新規届出時又は４月１日時点における区分
区分 （
③賃金改善実施期間における、延べ入院患者数の見込み
④本評価料による収入の見込額（②×③×10円）

）

点数

点
人
円

Ⅲ．賃金改善の見込額
⑤賃金改善実施期間において賃金の改善措置が実施される場合の当該措置の対象職員の賃金総額
⑥本評価料の改善措置が実施されない場合の当該措置の対象職員の賃金総額
⑦賃金改善の見込額（⑤－⑥）
⑦は④以上か
Ⅳ．看護職員等（保健師、助産師、看護師及び准看護師）に係る事項
⑧看護職員等（保健師、助産師、看護師及び准看護師）の常勤換算数
⑨看護職員等（保健師、助産師、看護師及び准看護師）の賃金改善の見込額
⑩ベア等による引上げ分
（基本給又は決まって毎月支払われる手当による引上げ分）
⑪ベア等の割合（⑩÷⑨）
⑩が⑨の2/3以上であるか

円
円
円

人
円
円
％

Ⅴ．処遇改善の対象に加える看護職員等（保健師、助産師、看護師及び准看護師）以外の
職員に係る事項
⑫看護職員等に加え、
賃金の改善措置の対象
に加える職種
⑬賃金改善の対象に加える看護職員等（保健師、助産師、看護師及び准看護師）以外の職員の
常勤換算数
⑭看護職員等（保健師、助産師、看護師及び准看護師）以外の職員の賃金改善の見込額
⑮ベア等による引上げ分
（基本給又は決まって毎月支払われる手当による引上げ分）
⑯ベア等の割合（⑮÷⑭）
⑮が⑭の2/3以上であるか

人
円
円
％

⑱賃上げの担保方法
就業規則の見直し
その他の方法：具体的に（

決まって毎月支払われる手当（既存の増額）
実績等に応じて支払われる手当（既存の増額）

）

賃金規程の見直し
）

⑲賃金改善に関する規定内容（できる限り具体的に記入すること。）

本計画書の記載内容に虚偽が無いことを証明するとともに、記載内容を証明する資料を適切に保管し
ていることを誓約します。
令和

年

月

日

開設者名：

【記載上の注意】
１ 「①賃金改善実施期間」は、原則４月（年度の途中で当該評価料の新規届出を行う場合、当該評
価料を算定開始した月）から翌年の３月までの期間をいう。
２ 「③延べ入院患者数」は、本評価料を算定する期間における、延べ入院患者数の見込みを記載す
ること。（「様式１の延べ入院患者数」×「賃金改善実施期間の月数」とする。）
３ 「⑤賃金改善実施期間において賃金の改善措置が実施される場合の当該措置の対象職員の賃金総
額」、「⑥本評価料の改善措置が実施されない場合の当該措置の対象職員の賃金総額」、「⑨看護
職員等（保健師、助産師、看護師及び准看護師）の賃金改善の見込額」、「⑭看護職員等（保健師、
助産師、看護師及び准看護師）以外の職員の賃金改善の見込額」、「⑩⑮ベア等による引上げ分」
は、それぞれ賃金改善実施期間における額を記載すること。
４ 「⑥本評価料の改善措置が実施されない場合の当該措置の対象職員の賃金総額」は、対象職員に
対する定期昇給による賃金上昇分も反映した額を記載すること。
５ 「⑦賃金改善の見込額」に、基本給等の引き上げにより増加した法定福利費等の事業者負担分が
含まれる場合であっても、「⑨看護職員等（保健師、助産師、看護師及び准看護師）の賃金改善の
見込額」及び「⑭看護職員等（保健師、助産師、看護師及び准看護師）以外の職員の賃金改善の見
込額」には、基本給等の引き上げにより増加した法定福利費等の事業者負担分を含めないこと。
６ 「⑧看護職員等（保健師、助産師、看護師及び准看護師）の常勤換算数」及び「⑬賃金改善の対象
に加える看護職員等（保健師、助産師、看護師及び准看護師）以外の職員の常勤換算数」は、計画
書を提出する時点で対象となる人数を記載すること。また、小数点第二位を四捨五入した数を記入
すること。
７ 「⑫看護職員等に加え、賃金の改善措置の対象に加える職種」は、本評価料による収入により処
遇改善を行う職種であって、保健師、助産師、看護師及び准看護師以外の職種をすべて記載する
こと。
８ 「⑲賃金改善に関する規定内容」は、「⑱賃上げの担保方法」に記載した根拠規程のうち、賃金
改善に関する部分を記載すること。

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