別紙１
医薬品の適応判定の補助に用いる陽電子放出断層撮影に係る保険適用希望書

整理番号

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薬効分類
成

分 名

会

社 名

販

売 名

販売会社名

規格単位
効能・効果
用法・用量
薬事・食品衛生審議会審議日

承認年月日
保険適用を
希望する
ＰＥＴの種別

ポジトロン断層撮影 （有 ・無）
ポジトロン断層・コンピューター断層複合撮影 （有 ・無）
ポジトロン断層・磁気共鳴コンピューター断層複合撮影 （有 ・無）

準用技術料
患者数予測

担当者連絡先

備

初年度
２年度
３年度
４年度
５年度
６年度
７年度
８年度
９年度
１０年度
（最大） 年度
氏名
TEL

患者数
患者数
患者数
患者数
患者数
患者数
患者数
患者数
患者数
患者数
患者数
FAX

人
人
人
人
人
人
人
人
人
人
人
ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ

考

上記により、医薬品の適応判定の補助に用いる陽電子放出断層撮影の保険適用を希望いたします。

年

月

日

住所（法人にあっては、主たる事務所の所在地）

氏名（法人にあっては、名称及び代表者の氏名）

厚生労働大臣

殿

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