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○答申について 総－４－４ (6 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/stf/shingi2/0000212500_00247.html |
| 出典情報 | 中央社会保険医療協議会 総会（第584回 2／14）《厚生労働省》 |
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別紙２
医薬品の適応判定の補助に用いる陽電子放出断層撮影に係る同意書
販 売 名
保険適用希望書提出日
承認年月日
準用保険点数案
販売金額
本ＰＥＴ実施患者数
初年度
２年度
３年度
４年度
５年度
６年度
７年度
８年度
９年度
１０年度
担当者名：
担当者連絡先
備
Ｅ－ｍａｉｌ：
考
上記により、通知された決定案に同意します。
年
月
日
住所（法人にあっては、主たる事務所の所在地）
氏名（法人にあっては、名称及び代表者の氏名）
厚生労働大臣
電話番号：
殿
6
医薬品の適応判定の補助に用いる陽電子放出断層撮影に係る同意書
販 売 名
保険適用希望書提出日
承認年月日
準用保険点数案
販売金額
本ＰＥＴ実施患者数
初年度
２年度
３年度
４年度
５年度
６年度
７年度
８年度
９年度
１０年度
担当者名：
担当者連絡先
備
Ｅ－ｍａｉｌ：
考
上記により、通知された決定案に同意します。
年
月
日
住所（法人にあっては、主たる事務所の所在地）
氏名（法人にあっては、名称及び代表者の氏名）
厚生労働大臣
電話番号：
殿
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