よむ、つかう、まなぶ。
○答申について 総-4-4 (6 ページ)
出典
公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/stf/shingi2/0000212500_00247.html |
出典情報 | 中央社会保険医療協議会 総会(第584回 2/14)《厚生労働省》 |
ページ画像
ダウンロードした画像を利用する際は「出典情報」を明記してください。
低解像度画像をダウンロード
プレーンテキスト
資料テキストはコンピュータによる自動処理で生成されており、完全に資料と一致しない場合があります。
テキストをコピーしてご利用いただく際は資料と付け合わせてご確認ください。
別紙2
医薬品の適応判定の補助に用いる陽電子放出断層撮影に係る同意書
販 売 名
保険適用希望書提出日
承認年月日
準用保険点数案
販売金額
本PET実施患者数
初年度
2年度
3年度
4年度
5年度
6年度
7年度
8年度
9年度
10年度
担当者名:
担当者連絡先
備
E-mail:
考
上記により、通知された決定案に同意します。
年
月
日
住所(法人にあっては、主たる事務所の所在地)
氏名(法人にあっては、名称及び代表者の氏名)
厚生労働大臣
電話番号:
殿
6
医薬品の適応判定の補助に用いる陽電子放出断層撮影に係る同意書
販 売 名
保険適用希望書提出日
承認年月日
準用保険点数案
販売金額
本PET実施患者数
初年度
2年度
3年度
4年度
5年度
6年度
7年度
8年度
9年度
10年度
担当者名:
担当者連絡先
備
E-mail:
考
上記により、通知された決定案に同意します。
年
月
日
住所(法人にあっては、主たる事務所の所在地)
氏名(法人にあっては、名称及び代表者の氏名)
厚生労働大臣
電話番号:
殿
6