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○答申について 総－４－４ (8 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/stf/shingi2/0000212500_00247.html |
| 出典情報 | 中央社会保険医療協議会 総会（第584回 2／14）《厚生労働省》 |
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別紙４
医薬品の適応判定の補助に用いる陽電子放出断層撮影に係る保険適用希望書等取下げ書
提出年月日
提出書類名
販売名
電話番号：
担当者名
担当者連絡先
Ｅ－ｍａｉｌ：
取下げ理由
上記により、保険適用希望書等の取下げを希望します。
年
月
日
住所（法人にあっては、主たる事務所の所在地）
氏名（法人にあっては、名称及び代表者の氏名）
厚生労働大臣
殿
8
医薬品の適応判定の補助に用いる陽電子放出断層撮影に係る保険適用希望書等取下げ書
提出年月日
提出書類名
販売名
電話番号：
担当者名
担当者連絡先
Ｅ－ｍａｉｌ：
取下げ理由
上記により、保険適用希望書等の取下げを希望します。
年
月
日
住所（法人にあっては、主たる事務所の所在地）
氏名（法人にあっては、名称及び代表者の氏名）
厚生労働大臣
殿
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