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参考資料14 定期の予防接種等による副反応疑いの報告等の取扱いについて（平成25年３月30日付け健発0330第３号・薬食発0330第１号厚生労働省健康局長及び医薬食品局長連名通知。最終改正：令和６年３月29日）［1.6MB］ (13 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/stf/shingi2/newpage_39491.html |
| 出典情報 | 予防接種・ワクチン分科会副反応検討部会（第101回 4/15）医薬品等安全対策部会安全対策調査会（令和6年度第1回 4/15）（合同開催）《厚生労働省》 |
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検査日（平成・令和
年
月
日）
抗ＧＭ１抗体
□ 陽性
□ 実施
□ 陰性
抗ＧＱ１ｂ抗体
７．自己抗体の検査
□ 陽性
□ 陰性
□ その他（
）
□ 未実施
□ 不明
発症日（平成・令和
年
月
日）
下記症状のうち、いずれか早い日を記載
□ 発熱
□ あり
８．先行感染の有無
□ 上気道炎
□ 下痢
□ その他（
）
□ なし
□ 不明
（別
疾患の部位
頭蓋内
表）
疾患名
がん性髄膜炎
脳幹脳炎
脊髄
梗塞、脊髄炎、圧迫
脊髄の前角細胞
脊髄灰白質炎（ポリオウイルス、ウエストナイルウイルス、その他のウイルス）
脊髄神経根
慢性炎症性脱髄性多発ニューロパチー
馬尾圧迫
高マグネシウム血症や低リン血症などの代謝障害
ダニ麻痺症
ヒ素、金、タリウムなどの重金属毒性
末梢神経
薬物誘発性ニューロパチー（ビンクリスチン、プラチナ化合物、ニトロフラントイン、パクリタキセルな
ど）
ポルフィリン症
重篤疾患ニューロパチー（Critical Illness Neuropathy）
血管炎
ジフテリア
重症筋無力症
神経筋接合部
有機リン中毒
ボツリヌス中毒
重症疾患ミオパチー（Critical Illness Myopathy）
筋肉
多発性筋炎
皮膚筋炎
低/高カリウム血症
年
月
日）
抗ＧＭ１抗体
□ 陽性
□ 実施
□ 陰性
抗ＧＱ１ｂ抗体
７．自己抗体の検査
□ 陽性
□ 陰性
□ その他（
）
□ 未実施
□ 不明
発症日（平成・令和
年
月
日）
下記症状のうち、いずれか早い日を記載
□ 発熱
□ あり
８．先行感染の有無
□ 上気道炎
□ 下痢
□ その他（
）
□ なし
□ 不明
（別
疾患の部位
頭蓋内
表）
疾患名
がん性髄膜炎
脳幹脳炎
脊髄
梗塞、脊髄炎、圧迫
脊髄の前角細胞
脊髄灰白質炎（ポリオウイルス、ウエストナイルウイルス、その他のウイルス）
脊髄神経根
慢性炎症性脱髄性多発ニューロパチー
馬尾圧迫
高マグネシウム血症や低リン血症などの代謝障害
ダニ麻痺症
ヒ素、金、タリウムなどの重金属毒性
末梢神経
薬物誘発性ニューロパチー（ビンクリスチン、プラチナ化合物、ニトロフラントイン、パクリタキセルな
ど）
ポルフィリン症
重篤疾患ニューロパチー（Critical Illness Neuropathy）
血管炎
ジフテリア
重症筋無力症
神経筋接合部
有機リン中毒
ボツリヌス中毒
重症疾患ミオパチー（Critical Illness Myopathy）
筋肉
多発性筋炎
皮膚筋炎
低/高カリウム血症