心臓超音波検査
□ 実施

検査日

(

年

月

日）

異常な心嚢液貯留

□ あり

□ 疑う

□ なし

心膜の炎症所見

□ あり

□ 疑う

□ なし

□ 未実施

□ 不明

□ 未実施

□ 不明

□ 未実施

□ 不明

□ その他

心臓MRI検査
□ 実施

検査日

(

□ 造影あり

年

月

日）

□ 造影なし

異常な心嚢液貯留

□ あり

□ 疑う

□ なし

心膜の炎症所見

□ あり

□ 疑う

□ なし

□ その他

胸部CT検査
□ 実施

検査日

(

□ 造影あり

年

月

日）

□ 造影なし

異常な心嚢液貯留

□ あり

□ 疑う

□ なし

心膜の炎症所見

□ あり

□ 疑う

□ なし

□ その他

４．画像検査

直近の冠動脈検査
□ 実施

□ 未実施

検査方法

□ 血管造影検査

□ 不明
検査日 (

年

月

日）

□ 冠動脈CT検査

検査日 (

年

月

日）

□ 冠動脈MRI検査

検査日 (

年

月

日）

) 検査日 (

年

月

日）

□ その他 (
冠動脈狭窄

□ あり

□ 疑う

□ なし

※冠動脈狭窄がある場合には、部位と所見を記載。

胸部X線検査
□ 実施

検査日

心拡大の所見

(

□ あり

年

月

□ 疑う

日）

□ 未実施

□ 不明

□ なし

□ その他

その他の画像検査
□ 実施

検査日

検査方法

（

異常所見

(

年

月

日）

□ 未実施

）
□ あり

□ 疑う

□ なし

※詳細な部位と所見を記載（心臓超音波検査を複数回実施した場合はここに2回目の所見を記載）。

心電図検査
□ 実施
異常所見

検査日

(

□ あり

年
□ 疑う

月

日）

□ 未実施

□ 不明

□ なし

※新規出現又は回復期に正常化した所見を選択してください。
□ 広範な誘導における上に凹型のST上昇

５．心電図検査

□ aVR誘導におけるST低下
□ ST変化の対側性変化（ST低下）を認めない誘導全般におけるPR低下
□ 上記以外の非特異的な異常所見
※詳細な部位と所見を記載。

該当項目を選択

６．鑑別診断

□ 臨床症状 / 所見を説明可能なその他の疾患が否定されている（例：心筋梗塞、肺塞栓症、縦隔炎）
□ 臨床症状 / 所見を説明可能なその他の疾患が否定できない
□ 不明