供給不安報告

（別添様式１）
1

①薬剤区分★1

2

3

②薬効分類（保 ③成分名
険薬収載時点の

4
④規格単位

5
⑤YJコード

※全角

薬効分類を記

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

⑰同成分での代替薬

⑱他成分での代替薬

⑥品名（承認書に記載の正 ⑦製造販売会社

⑧製品区分 ⑨基礎的医薬 ⑩安定確保

⑪薬価収載

⑫供給不足

⑬供給不足

⑭供給不足

⑮供給不足

⑯市場シェ

式名称）

★2

年月日★5

の発生（予

が生じる原

回避のため

が発生する

ア

定）時期

因

に必要な対

場合の解消

応方法・対

見込み時期

応状況

の時期

名

品★3

医薬品★4

※全角

載）

記載例

内用薬

▲▲▲

■■■■■

▲ｍｇ１錠

1234567A1234 ■■■錠▲ｍｇ「●●」

●●●●

後発品

基礎的医薬品

C

2020/6/18

10.00%

・■■■錠▲ｍｇ「◆ ・■■■薬
◆」

★1

内用薬、注射薬、外用薬のいずれかをプルダウンより選択

★2

先発品、長期収載品、準先発品、後発品、その他医薬品のいずれかをプルダウンより選択

★3

基礎的医薬品の場合、基礎的医薬品をプルダウンより選択

★4

安定確保医薬品の場合、A、B、Cのいずれかをプルダウンより選択

★5

名称変更等で改めて薬価収載をしている場合、一番最初の薬価収載年月日を記入

1

・●●●薬