②医療系サービスの活用 《事例》
＜事例２＞

事例2・3では何が異なっていたのか
利用者は自宅での療養を希望し、利用者の

➢

要介護4 妻と二人暮らし 70代 男性、慢性心不全、腎不全

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希望する療養場所は自宅

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CMは要支援１から担当。本人の希望で福祉用具のみ利用され在宅で生活

事例2）慢性的な疾患で治癒が難しいことから、

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利用者は大学病院の主治医から心不全のリハビリテーションを指示されたが、居住する地域に該当するリ

要介護状態が重度化するリスクをアセスメン

ハビリテーション資源がないため、大学病院に月2回通院し、リハビリを行っていた
➢

しかし、急性増悪と寛解を繰り返す心不全のコントロールが上手くいかず、息苦しさから夜間救急搬送3回

意向を尊重していたが・・・

トできていなかった。緊急入院後も、同様の事

あり。入院の度に2か月程度の長期入院となり、次第に体重も減少し、呼吸苦、食欲低下も悪化。本人が家

態が発生する可能性について、医師、利用

に帰りたいと希望され（最後の退院時点で要介護4）、訪問診療と訪問看護を導入し、退院2週間後に在宅

者・家族、CMとで検討できていなかった。

で看取る

＜事例３＞
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要介護5 夫・息子夫婦と同居（息子夫婦は仕事で全く関与なし） 80代 女性、慢性心不全

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希望する療養場所は自宅

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CMは要支援1から担当。要介護1になった際、老々介護の状況であり、重度化防止に向けて服薬の管理・

事例3）過去のCMの経験から、訪問看護が関
わることで、医師の指示に基づく定期的な療
養状況の評価と緊急時対応に加え、医療機
関との調整を担ってもらうことができるため、
主治医にその必要性の判断を仰いだ。

異常の早期発見が重要となってくることから、主治医に相談し、療養状況等の評価と必要時の介入のため
訪問看護指示が交付。月1回利用と緊急訪問対応を導入。その他、デイサービス週1回を継続利用
➢

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10年以上通院していた総合病院に変わらず通院し、主治医と訪問看護で連携。夜間、休日の急な状態悪

このまま生活できるのか？相談が重要

化については、事前指示による薬物投与等を訪問看護で対応し、緊急入院なく約5年在宅での生活を継続

先の状況は誰しも見通せないが、現在の状

できた

況から複数の専門職種で検討し、見守り、自

5年間の生活の中で、疾患が徐々に悪化し要介護5の状態に。訪問診療に移行し、在宅医療で完結してい

立を支援することは利用者の意向を長く実現

るが、その後も在宅療養を継続され、利用者・家族のQOL維持・向上につながっている

させる上で有用

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