②医療系サービスの活用 《現場の状況》
「適切なケアマネジメント手法」の手引き抜粋
5.「疾患別ケア」の理解を深める
（３）心疾患のある方のケア
心疾患は、繰り返し発症をしやすい特徴を持っていることから、前述
の2疾患（脳血管疾患・大腿骨頸部骨折）以上に医療との関わりが強
い傾向があります。そのため再入院の予防として、かかりつけ医ある
いは担当の専門医等と連携して医療的なケアが提供される環境を整
えながら、何らかの制限・制約がある中でも参加と活動の場面を維持
するというバランスが求められます。
状態が少しずつ安定して、医療との関わりが弱まる時期もあります
が、いずれかのタイミングで再発・再入院の可能性が大きいことから、
突然の発症に対する心理的な支援も必要です。また、ステージによっ
てはエンドオブライフに向けた準備を認識し、検討することも大切です。
出典：第１回ケアマネジメントに係る諸課題に関する検討会 参考資料「ケアマネジメントに現状・課題」P43
（2024/4/15） 《厚生労働省》 抜粋・一部改変

出典：「適切なケアマネジメント手法」の手引き P29抜粋

株式会社 日本総合研究所

適切なケアマネジメント手法の普及が進められているが、現場では十
分に浸透していないのが実態。適切なケアマネジメントは、在宅限界を
高める上で非常に重要。一方、大学病院等の大きな医療機関の主治
医との連携は、文書連携が多く、情報に対しての意見交換が難しい。
過去の調査では、ケアプランの作成や変更に係る意見を訪問看護師
に求めるといった結果もあり、医療系サービスに従事する専門職種に
気軽に相談できる連携の枠組みについて、工夫が必要。

出典：第129回（2016/6/1） 介護給付費分科会 資料1-5 「（５）居宅介護支援事業所及び介護支 援専門員
の業務等の実態に関する調査研究事業」 P11抜粋 《厚生労働省》

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