$
No

年齢

性別

接種日

発生日

2023/12/06

2023/12/06

$
34 97歳 女性

35 75歳 女性

2023/09/26

36 79歳 女性

2023/12/06

37 15歳 女性

不明

38 70歳 男性

2023/10/12

39 60歳 男性

2023/12/15

40 63歳 女性

2023/09/23

41

男性

不明

42 80歳 男性

2023

43 75歳 男性

不明

44 65歳 男性
45

女性

46
47

接種から
発生までの
日数

0

未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
2023/11/27
未記入
未記入
未記入
2023/11/27
未記入
未記入
2023/12/12
2023/12/09
2023/12/09
2023/12/12
2023/12/12
未記入
2023/10/22
2023/10/24
2023/10/22
2023/10/15
2023/10/19
2023/10/19
2023/10/22
2023/10/19
2023/12/16
2023/12/16
2024/01/07
2024/01/10
2024/01/06
2023/11/10
2023
2023
2023
2023
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入

不明

不明

未記入

不明

不明

未記入

不明

男性

不明

未記入
未記入

不明

男性

不明

未記入

不明

48 44歳 男性

2024/02/02

2024/02/03

49 65歳 男性

不明

未記入

50 17歳 男性

2023/12/09

2023/12/12

51 85歳 女性

2023/10/11

未記入
2023/10/13
2023/10/13
2023/10/17

52 75歳 女性

不明

未記入

不明

53 81歳 男性

2023/12/01

未記入

不明

54

不明

未記入

不明

2024/02/05

2024/02/06
未記入

男性

55 59歳 女性

不明

製造販売業者

ロット番号

ファイザー

HG2352

コミナティ筋注（１価：オ
ミクロン株XBB.1.5）

ファイザー

HG2251

3

コミナティ筋注（１価：オ
ミクロン株XBB.1.5）

ファイザー

99999

コミナティ筋注（１価：オ
ミクロン株XBB.1.5）

ファイザー

99999

3

コミナティ筋注（１価：オ
ミクロン株XBB.1.5）

ファイザー

99999

1

コミナティ筋注（１価：オ
ミクロン株XBB.1.5）

ファイザー

99999

コミナティ筋注（１価：オ
ミクロン株XBB.1.5）

ファイザー

99999

ファイザー

99999

ファイザー

99999

ファイザー

99999

不明

不明

コミナティ筋注（１価：オ
ミクロン株XBB.1.5）

同時接種

62

不明

不明

ワクチン名

コミナティ筋注（１価：オ
ミクロン株XBB.1.5）
コミナティ筋注（１価：オ
ミクロン株XBB.1.5）
コミナティ筋注（１価：オ
ミクロン株XBB.1.5）
コミナティ筋注（１価：オ
ミクロン株XBB.1.5）
コミナティ筋注（１価：オ
ミクロン株XBB.1.5）
コミナティ筋注（１価：オ
ミクロン株XBB.1.5）
コミナティ筋注（１価：オ
ミクロン株XBB.1.5）
コミナティ筋注（１価：オ
1
ミクロン株XBB.1.5）
コミナティ筋注（１価：オ
ミクロン株XBB.1.5）
コミナティ筋注（１価：オ
3
ミクロン株XBB.1.5）
2

コミナティ筋注（１価：オ
ミクロン株XBB.1.5）

コミナティ筋注（１価：オ
ミクロン株XBB.1.5）
コミナティ筋注（１価：オ
ミクロン株XBB.1.5）
コミナティ筋注（１価：オ
ミクロン株XBB.1.5）
コミナティ筋注（１価：オ
1
ミクロン株XBB.1.5）

症状名（PT名）

転帰日

転帰内容

脳梗塞（脳梗塞）

2023/12/27

後遺症あり

喘息発作（喘息）
膵管内乳頭粘液性腫瘍（膵管内乳頭粘液性腫瘍）
慢性気管支炎（慢性気管支炎）
四肢静脈血栓症（四肢静脈血栓症）
慢性胆嚢炎（慢性胆嚢炎）
子宮平滑筋腫（子宮平滑筋腫）
尿路感染（尿路感染）
転倒（転倒）
薬物相互作用（薬物相互作用）
細菌性腎炎（細菌性腎炎）
甲状腺新生物（甲状腺新生物）
横紋筋融解症（横紋筋融解症）
悪性症候群（悪性症候群）
発熱（発熱）
肝炎・肝不全（急性肝炎）
そう痒症（そう痒症）
皮疹・発疹・紅斑（発疹|紅斑）
丘疹（丘疹）
肝機能障害（肝機能異常）

未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入

発熱（発熱）

未記入

回復

心不全（心不全）
肺うっ血（肺うっ血）
心嚢液貯留（心嚢液貯留）
発熱（発熱）
接種部位発疹（ワクチン接種部位発疹）
スチル病（スチル病）
心筋炎（心筋炎）
多形紅斑（多形紅斑）
間質性肺炎（間質性肺疾患）
皮膚筋炎（皮膚筋炎）
呼吸障害・呼吸不全（呼吸不全）
多発性筋炎（多発性筋炎）
メカニックスハンド（メカニックスハンド）
間質性肺炎（間質性肺疾患）
呼吸障害・呼吸不全（呼吸困難|呼吸不全）
食欲減退（食欲減退）
状態悪化（状態悪化）
倦怠感（倦怠感）
新型コロナウイルス感染症（ＣＯＶＩＤ－１９）
薬効欠如（薬効欠如）
新型コロナウイルス感染症（ＣＯＶＩＤ－１９）
薬効欠如（薬効欠如）
新型コロナウイルス感染症（ＣＯＶＩＤ－１９）
予防接種の効果不良（予防接種の効果不良）

未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
2023/10/27
2023/12/14
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入

不明
不明
不明
不明
不明
軽快
回復
回復
死亡
死亡
死亡
不明
不明
死亡
死亡
不明
不明
不明
不明
不明
不明
不明
回復
回復

専門家の
因果関係評価※1

専門家の評価PT

専門家の
ブライトン分
類レベル※2

専門家の意見

脳梗塞

γ

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

心筋炎

γ

4

皮膚筋炎
間質性肺疾患
呼吸不全

γ
γ
γ

呼吸不全
間質性肺疾患

γ
γ

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

死亡

不明
不明
不明
不明
不明
不明
不明
不明
不明
不明
不明
軽快
回復
回復
不明
不明
不明
不明
軽快

ファイザー

99999

死亡（死亡）

未記入

死亡

γ

ファイザー

99999

シェーグレン症候群（シェーグレン症候群）

未記入

未回復

-

-

-

-

ファイザー

99999

新型コロナウイルス感染症（ＣＯＶＩＤ－１９）
薬効欠如（薬効欠如）

未記入
未記入

不明
不明

-

-

-

-

ファイザー

99999

心筋梗塞（心筋梗塞）

未記入

回復

-

-

-

-

ファイザー

HJ3098

血圧上昇（血圧上昇）

2024/02/08

回復

-

-

-

-

ファイザー

99999

死亡（死亡）

未記入

死亡

死亡

γ

ファイザー

99999

心筋炎（心筋炎）

未記入

軽快

心筋炎

γ

4

ファイザー

HG2346

髄膜炎（髄膜炎）
尿路感染（尿路感染）
発熱（発熱）
関節痛（関節痛）

未記入
未記入
未記入
未記入

不明
不明
不明
回復

-

-

-

-

ファイザー

99999

血栓性血小板減少性紫斑病（血栓性血小板減少性紫斑病）

未記入

軽快

-

-

-

-

ファイザー

HG2347

死亡（死亡）

未記入

死亡

死亡

γ

ファイザー

99999

過敏症（過敏症）

未記入

未回復

-

-

-

-

ファイザー

99999

関節痛（関節痛）
ワクチン接種関連肩損傷（ワクチン投与関連肩損傷）

未記入
未記入

軽快
軽快

-

-

-

-

経過が不明であり評価できない。