$
No

年齢

性別

接種日

発生日

$

56 70歳 男性

2023/11/02

57 88歳 女性

2024/02/01

58 82歳 男性

不明

59 83歳 女性

2024/01/17

60 72歳 男性

2023/09/26

61 50歳 女性

2024/03/05

62 82歳 女性

2023/10/02

63 60歳代 男性

不明

64 84歳 男性

2023/10/28

65 89歳 女性

2023/10

66 70歳

2023/12/13

67 72歳 男性

不明

68 68歳 女性

2023/10/28

69 79歳 女性

2023/10/28

70

2024/03

男性

接種から
発生までの
日数

2023/11/10
2023/11/10
2023/11/10
2023/11/10
2023/11/10
2023/11/10
2023/11/10
2023/11/10
2023/11/10
2023/12/26
2024/02/10
2024/02/10
未記入
未記入
未記入

未記入
2023/10/04
未記入
未記入
未記入
未記入
2023/10/28
2023/10/28
未記入
2023/10
未記入
2023/12/14
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
2023/11/05
未記入
2023/10/28
2023/10/29
2024/03
2024/03
2024/03
2024/03
2024/03

ファイザー

HJ3098

ファイザー

HG2251

ファイザー

HJ3098

ファイザー

HG2273

コミナティ筋注（１価：オ
ミクロン株XBB.1.5）

ファイザー

99999

コミナティ筋注（１価：オ
ミクロン株XBB.1.5）

ファイザー

99999

コミナティ筋注（１価：オ
ミクロン株XBB.1.5）

ファイザー

99999

コミナティ筋注（１価：オ
ミクロン株XBB.1.5）

ファイザー

99999

ファイザー

99999

ファイザー

99999

ファイザー

HG2273

コミナティ筋注（１価：オ
ミクロン株XBB.1.5）
コミナティ筋注（１価：オ
ミクロン株XBB.1.5）
コミナティ筋注（１価：オ
0
ミクロン株XBB.1.5）

99999

不明

コミナティ筋注（１価：オ
ミクロン株XBB.1.5）

ファイザー

99999

不明

未記入

不明

74

男性

不明

不明

コミナティ筋注（１価：オ
ミクロン株XBB.1.5）

ファイザー

不明

77 58歳 女性

99999

コミナティ筋注（１価：オ
ミクロン株XBB.1.5）

不明

2023/10

ファイザー

不明

男性

男性

コミナティ筋注（１価：オ
ミクロン株XBB.1.5）

8

73

76

HH3284

1

72 20歳代 女性

2024/02/05

ファイザー

不明

未記入
未記入

75 85歳 女性

コミナティ筋注（１価：オ
ミクロン株XBB.1.5）

0

未記入
未記入
未記入

未記入
未記入
2024/02/21
2024
2024/02/15
未記入
2024/02/21
2024/02/21
2024/02/21
2024/02/21
2024
2024
2024/02/15
2024/02/21
2024/02/15
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入

9

不明

不明

71 58歳 男性

99999

コミナティ筋注（１価：オ
ミクロン株XBB.1.5）
コミナティ筋注（１価：オ
1
ミクロン株XBB.1.5）
コミナティ筋注（１価：オ
2
ミクロン株XBB.1.5）

不明

コミナティ筋注（１価：オ
ミクロン株XBB.1.5）
コミナティ筋注（１価：オ
ミクロン株XBB.1.5）
コミナティ筋注（１価：オ
ミクロン株XBB.1.5）

症状名（PT名）

ロット番号

ファイザー

8

不明

製造販売業者

コミナティ筋注（１価：オ
ミクロン株XBB.1.5）

21

2024/03/06

同時接種

8

不明

2024/02/07
2024/02/07
2024/02/07
2024/02/07
2023/10/04
2024/03/01

ワクチン名

ファイザー

99999

ファイザー

99999

ファイザー

99999

不明

コミナティ筋注（１価：オ
ミクロン株XBB.1.5）

ファイザー

HJ3098

不明

コミナティ筋注（１価：オ
ミクロン株XBB.1.5）

ファイザー

99999

不明

コミナティ筋注（１価：オ
ミクロン株XBB.1.5）

ファイザー

99999

転帰日

心膜炎（心膜炎）
胸膜炎（胸膜炎）
右脚ブロック（右脚ブロック）
胸痛（胸痛）
呼吸障害・呼吸不全（呼吸困難）
胸水（胸水）
胸部不快感（胸部不快感）
心拡大（心拡大）
心嚢液貯留（心嚢液貯留）
浮腫（浮腫）
新型コロナウイルス感染症（ＣＯＶＩＤ－１９）
予防接種の効果不良（予防接種の効果不良）
状態悪化（状態悪化）
日常活動における個人の自立の喪失（日常活動における個人の自
立の喪失）
SIRS（全身性炎症反応症候群）
意識障害（意識変容状態）
大動脈解離（大動脈解離）
心タンポナーデ（心タンポナーデ）
血圧低下（血圧低下）
接種部位疼痛（ワクチン接種部位疼痛）
季節性アレルギー（季節性アレルギー）

未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入

未回復
不明
不明
不明
不明
不明
不明
不明
不明
不明
軽快
軽快

未記入
未記入
未記入

未回復
未回復
不明

未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入

顔面神経麻痺（顔面麻痺）

未記入

糖尿病（糖尿病）
関節リウマチ（関節リウマチ）
心房細動（心房細動）
脳梗塞（脳梗塞）
脳出血（脳出血）
後天性フォンウィルブランド病（後天性フォンウィルブランド病）
多発ニューロパチー（多発ニューロパチー）
感覚異常（感覚鈍麻|感覚鈍麻）
歩行障害（歩行障害）
脳梗塞（脳梗塞）
変形性脊椎症（変形性脊椎症）
筋力低下（筋力低下）
感覚異常（感覚鈍麻）
関節可動域低下（関節可動域低下）
嚢胞（嚢胞）
新型コロナウイルス感染症（ＣＯＶＩＤ－１９）
薬効欠如（薬効欠如）
複合性局所疼痛症候群（複合性局所疼痛症候群）
骨萎縮（骨萎縮）
脳梗塞（脳梗塞）
血圧上昇（血圧上昇）
下垂体卒中（下垂体卒中）
頭痛（頭痛）
食欲減退（食欲減退）
体重減少（体重減少）
血中プロラクチン（血中プロラクチン）
びまん性大細胞型Ｂ細胞性リンパ腫（びまん性大細胞型Ｂ細胞性リ
ンパ腫）
移植後リンパ増殖性障害（移植後リンパ増殖性障害）
遺伝子変異（遺伝子変異）
血小板減少性紫斑病（免疫性血小板減少症）
疾患進行（疾患進行）

未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
2024/01/17
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入

専門家の
因果関係評価※1

専門家の評価PT

転帰内容

専門家の
ブライトン分
類レベル※2

専門家の意見

心膜炎

γ

2

心膜炎は市中感染症などを契機として自
然発生することが知られている疾患であ
り、ワクチンによる心膜炎か、ワクチンとは
関係の無い自然発生した心膜炎なのかを
判別することは困難である。

-

-

-

-

-

-

-

-

死亡
死亡
死亡
死亡
未回復
不明

大動脈解離
血圧低下
心タンポナーデ
意識変容状態

γ
γ
γ
γ

-

-

-

-

未回復

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

多発ニューロパチー

γ

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

未回復
未回復
不明
不明
不明
回復
後遺症あり
不明
不明
不明
不明
未回復
不明
不明
不明
不明
不明
未回復
未回復
未回復
不明
不明
不明
不明
不明
不明

未記入
未記入
未記入

軽快
軽快
軽快

-

-

-

-

未記入
未記入

不明
不明

-

-

-

-

てんかん（てんかん）

未記入

不明

-

-

-

-

新型コロナウイルス感染症（ＣＯＶＩＤ－１９）
薬効欠如（薬効欠如）
ＴＴＳ（血小板減少症を伴う血栓症）
血管炎（血管炎）
蜂巣炎（蜂巣炎）
心内膜炎（心内膜炎）
脳梗塞（脳梗塞）
大脳動脈塞栓症（大脳動脈塞栓症）
無力症（無力症）
失語症（失語症）
血圧上昇（高血圧）
血管痙攣（血管痙攣）
食欲減退（食欲減退）
筋緊張低下（筋緊張低下）
発熱（発熱）
脳卒中（脳卒中）
新型コロナウイルス感染症（ＣＯＶＩＤ－１９）
薬効欠如（薬効欠如）
静脈血栓症（静脈血栓症）
硬膜動静脈瘻（硬膜動静脈瘻）
疾患再発（疾患再発）

未記入
未記入
2024/03/14
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入

-

-

-

-

血小板減少症を伴う血栓症 γ

4

TTSと報告されていますが、血小板減少症
に関する情報が不足しています。プロカル
シトニンも陽性であり、ご高齢である背景
を踏まえ感染症を契機に発症した血栓症
の可能性を否定できません。TTS（血小板
減少）を適切に鑑別するための情報を追
加してください。

-

-

-

-

-

-

-

-

回復
回復
後遺症あり
不明
不明
不明
不明
不明
不明
不明
不明
不明
不明
不明
不明
不明
不明
不明
回復
回復
回復