患者の皆様へのお願い

被保険者資格申立書に関する説明書

本申立書は、有効な保険証が発行されているにも
かかわらず、マイナンバーカードにより資格確認を
行った場合に、以下のような理由でオンライン資格
確認ができない患者さんに、本来の自己負担額での
保険診療を行うためにご記載をお願いする文書にな
ります。
本申立書をご記載いただくことにより、3 割負担
（未就学児は 2 割負担。70 歳以上等の方は１～３
割）により自己負担額を計算します。
※ 被保険者番号等の情報（保険証のコピーや写真を含む。）
がわかり次第、必ず受診された医療機関等にお伝えくだ
さい。

【ご記載が必要になる場合（例）】
○ 転職等により保険証が発行されているものの、
データ登録中のためオンライン資格確認ができ
ない場合
○ 機器のトラブル等により、マイナンバーカード
でオンライン資格確認ができない場合

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