別紙様式

被保険者資格申立書
有効な保険証の交付を受けており、医療保険等の被保険者資格について、下記の
通り申し立てます。
※

以下の各項目に可能な範囲で記入いただき、□には、あてはまる場合に「✓」を記入してください。なお、本申立
書に記入いただいた情報は、医療機関等の診療報酬請求等に必要な範囲でのみ使用し、診療報酬請求等の請求・支払
等に係る必要な事務を終えた段階で、速やかに廃棄します。

１

保険証等に関する事項

保険証の有無

□有効な保険証の交付を受けている

保険種別

□社保 □国保 □後期 □その他 □わからない

保険者等名称
事業所名※１
保険証の交付
を受けた時期
一部負担金の
割合※２

□１か月以内 □それより前 □わからない
(わかる範囲でご記入ください。)
□３割 □２割 □１割 □わからない

※１

保険種別で社保（保険者が健康保険組合、共済組合、全国健康保険協会の場合）、国保（保険者が国民健康保険
組合の場合のみ）
、その他（自衛官・公費単独医療の場合）
、わからないの□に「✓」を記入された場合は、事業所名
（お勤め先の会社名等）の記入をお願いします。
※２ 70 歳以上の方、または後期高齢者医療の被保険者の方は、一部負担金の割合についてもご記入ください。なお、
ご記入いただいた一部負担金の割合が実際と異なっていた場合、後日、保険者から差額を請求等させていただく
場合があります。

２

マイナンバーカードの券面事項等
（フリガナ）
氏名
生年月日
性別

□明治 □大正 □昭和 □平成 □令和
□男
□女

年

月

日

住所
※３

※４

マイナンバーカードの券面に記載された住所以外の居所がある場合はこちらにご記入ください。

マイナンバーカードの券面に記載された氏名、生年月日、性別、住所をそのまま記入いただくとともに、氏名の
フリガナも併せてご記入ください。また、マイナンバーカードの券面に記載された住所以外の居所がある場合は、
住所欄に併せてご記入ください。

年
署名

月

日

（患者との関係※５：

）

連絡先電話番号
※５

(患者との関係)欄は、保護者の方等が署名された場合にご記入ください。

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