この調査票の回答方法
１

ご回答いただく方

○

できる限り、ご本人がご記入ください。

○

ご本人が文章を読むことや書くことが難しい場合は、大変お手数ですが、ご家族や

介護されている方などが読み上げたり、代筆していただくなど、ご協力いただければ
幸いです。
２

回答方法

○

令和５年１０月１１日時点の状況をご回答ください。

○

黒のボールペンで記入してください。
黒の鉛筆または青のボールペンでもかまいません。

○

問

：特に断りがない限り、全ての方がお答えください。

○

問

：

○

問

で特定の回答をした方のみ、矢印に従って回答してください。

「その他」を選んだ場合は、その具体的な内容を（

）内に記入してください。

※（ ）内に書ききれない場合は欄外に記入してください。
○

以下のとおり、太枠内のあてはまる番号に〇をつけて回答してください。

例１：あなたの性別を教えてください。
1
2
3

男
女
その他

番号の欄が白い場合は、あてはまる
ものに１つだけ○をつけてください。

例２：同居している方を教えてください。
1
2
3

配偶者
子供
兄弟姉妹

番号の欄がグレーで塗りつぶされている
場合は、あてはまるもの全てに○をつけて
ください。

例３：悩みごとはありますか？

白とグレーの両方がある場合は、

1
2
3

病気
仕事
人間関係

4

ない

ま
た
は

1
2
3

病気
仕事
人間関係

どちらか一方に○をつけてください。

4

ない

もの全てに○をつけてください。

白の番号を選んだ場合は○は１つだけ、
グレーの番号を選んだ場合は、あてはまる

1