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調査票（難病医療費助成を受けている方） (3 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.fukushi.metro.tokyo.lg.jp/kiban/chosa_tokei/zenbun/reiwa5/r5chosa-zenbun20241030.html |
| 出典情報 | 令和5年度東京都福祉保健基礎調査「障害者の生活実態」（10／30）《東京都》 |
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この調査に回答される方はどなたですか。
問1
対象者本人
代理の方
【対象者本人が回答できない場合のみ】
その他
家族
（ホ―ムヘルパー等）
1
2
3
※ 対象者ご本人が回答（ご本人の意思に基づき回答）し、回答内容を家族や支援者の方が
代筆した場合は、
「１ 対象者本人」に〇をつけてください。
基本的属性
（以降の質問で「あなた」とは対象者本人を指します。）
問２
問3
あなたの性別を教えてください。（○は１つだけ）
1
男
2
女
3
その他
あなたの年齢は何歳ですか（令和５年１０月１１日現在）。
歳
問4
問 4-1
あなたの現在の生活の場はどこですか。（○は１つだけ）
自宅で生活している
問 4-2
1
（福祉ホーム、グループホームを含む）
2
施設に入所している
3
医療機関に入院している
問5
（３ページ）へ
（４ページ）へ
あなたが現在入所している施設はどれですか。
（○は１つだけ）
1
障害者支援施設
2
特別養護老人ホーム
3
介護老人保健施設
4
病院等の医療機関（療養介護・医療型障害児入所施設 ）
5
その他（
）
問 5 （４ページ）へ
2
問1
対象者本人
代理の方
【対象者本人が回答できない場合のみ】
その他
家族
（ホ―ムヘルパー等）
1
2
3
※ 対象者ご本人が回答（ご本人の意思に基づき回答）し、回答内容を家族や支援者の方が
代筆した場合は、
「１ 対象者本人」に〇をつけてください。
基本的属性
（以降の質問で「あなた」とは対象者本人を指します。）
問２
問3
あなたの性別を教えてください。（○は１つだけ）
1
男
2
女
3
その他
あなたの年齢は何歳ですか（令和５年１０月１１日現在）。
歳
問4
問 4-1
あなたの現在の生活の場はどこですか。（○は１つだけ）
自宅で生活している
問 4-2
1
（福祉ホーム、グループホームを含む）
2
施設に入所している
3
医療機関に入院している
問5
（３ページ）へ
（４ページ）へ
あなたが現在入所している施設はどれですか。
（○は１つだけ）
1
障害者支援施設
2
特別養護老人ホーム
3
介護老人保健施設
4
病院等の医療機関（療養介護・医療型障害児入所施設 ）
5
その他（
）
問 5 （４ページ）へ
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