カルパス21も活用しつつ、急性期の病態安定後、機能回復や日常生活動作の向上
を目的とした集中的なリハビリテーションの実施が有効であると判断される患
者には速やかにリハビリテーションを開始し、回復期に切れ目なく移行できる
連携体制を構築する。また、合併症の発症等により集中的なリハビリテーション
の実施が困難な患者に対しては、どのようなリハビリテーションを含めた医療
を提供するか検討する必要がある。維持期・生活期にかけて、患者の状態に応じ
た、生活機能の維持及び向上を目的とした医療、介護及び福祉に係るサービスを
提供するとともに、リハビリテーションを十分に実施できる体制を維持する。
特に心血管疾患患者においては、疾病管理プログラムとして、リハビリテーシ
ョンを急性期の入院中から開始し、回復期から維持期・生活期にかけても継続す
ることが重要である。状態が安定した回復期以降には、リハビリテーションを外
来や在宅で実施することも見据えつつ、地域の医療資源を含めた社会資源を効
率的に用いて多職種が連携する体制について、その有効性も含めて検討する必
要がある。
えん

高齢化に伴い、循環器病に嚥下機能障害や廃用症候群など、複数の合併症を認
めることが増加している。複数の合併症を有する患者や、気管切開等の重度障害
を有する患者等にも適切なリハビリテーションが提供できるような体制の構築
を推進する。
⑤循環器病の後遺症を有する者に対する支援
（現状・課題）
循環器病は、急性期に救命されたとしても、様々な後遺症を残す可能性がある。
後遺症により、日常生活の活動度が低下し、しばしば介護が必要な状態となり得
るが、このような場合には必要な福祉サービスを受けることができることとな
っている。ただし、その福祉サービスの提供や後遺症に対する支援については、
患者が十分に享受できていないとの課題が指摘されている。また、循環器病の発
症後には、うつや不安等が認められる場合もあるため、心理的サポートも求めら
れる。

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急性期病院から回復期病院を経て早期に自宅に帰れるような診療計画を作成し、治療を
受ける全ての医療機関で共有して用いるもの。
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