地域で有効に機能している在宅医療連携モデル

第 1 2 回 第 ８ 次 医 療 計 画
等 に 関 す る 検 討 会 資料
令

和

４

年

８ 月

４

日

１改

〇 診療のバックアップ体制や夜間輪番制等の在宅医療を担う医師による相互協力や多職種連携に基づく
水平連携と、急変時に入院を要する在宅療養患者のための垂直連携の仕組みを構築している地域がある。
訪問診療を行う医師のグループ形成によるバックアップ
（千葉県柏市）

→柏市と医師会が中心となり、地域の多職種も巻き込みつつ、体制を構築。
○垂直連携（柏市が事務局として実施）
・病診連携：急性増悪時等における病院のバックアップ体制の確保
○水平連携（主に、柏市と柏市医師会にて実施）
・診診連携：かかりつけ医のグループ形成によるバックアップ
・多職種連携：情報共有システムの利活用
在宅医・多職種向け研修会の開催
○市民への在宅医療の支援：柏市地域医療連携センター※（柏市が設置）
・在宅主治医がいない市民の方に対して紹介
・多職種への『在宅医療多職種連携研修会』等の実施
※⼟地提供は柏市、建物は柏市医師会・柏歯科医師会・柏市薬剤師会の寄附により建立。

（取組の成果）
・ICT登録患者の増加により、病状や生活の変化等の情報共有が円滑化した。
・主治医・副主治医制に加え、訪問看護ステーションの整備により、24時間
対応が必要な患者も在宅に戻りやすくなった。

患者急変時のICTを活用した患者情報連携
（新潟県長岡市）

→医師会が中心となって、長岡市の協力を得て、医師と訪問看護師グ
ループの連携が実現。
○垂直連携（医師会及び市内10病院で実施）
・救急医療機関との後方支援体制や地域の医療機関とのバックアップ体
制を構築。
→長岡地域救急懇談会（事務局：消防署、２か月に１回程度）において、
病院関係者・医師会・市役所・警察署・弁護士会・報道機関が参加し、
地域の救急体制について議論を実施。
○水平連携（長岡市・医師会・訪問看護ステーション協会にて実施）
・ICTを利用した、多職種間で患者情報を連携（医師会）
→長岡フェニックスネットワーク協議会（事務局：医師会、年２回程
度）で、長岡市、訪問看護ステーション協会、歯科医師会、薬剤師会の
各団体が参加し、連携ルールの構築や課題等について協議。
出典：H29年度医政局委託事業

在宅医療連携モデル構築のための実態調査報告書

（取組の効果）
・ 救急搬送時の病院への連絡について円滑化した。
・ 救急隊の現場所要時間が短縮した。

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