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技－３－１参考 医療技術評価提案書記載例 (3 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/stf/newpage_50435.html |
| 出典情報 | 中央社会保険医療協議会 診療報酬調査専門組織・医療技術評価分科会（令和6年度第1回 2／3）《厚生労働省》 |
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Ｂ,
妥当と思われる診療報酬の区分
⑩希望する診療
報酬上の取扱い
Ｄ,
Ｅ,
Ｆ,
Ｇ,
Ｈ,
Ｉ,
Ｊ,
Ｋ,
Ｌ,
Ｍ,
Ｎ
×××
その根拠
類似技術の点数（区分番号Ｊ○○○）と比較して、エコー下で行うドレナージという点で同等と考えられるため。
区分
関連して減点
や削除が可能と
考えられる医療
技術（③対象疾
患に対して現在
行われている医
療技術を含む）
Ｃ,
点数（１点10円）
Ｂ,
Ｎ,
区分をリストから選択
Ｃ, Ｄ, Ｅ, Ｆ, Ｇ, Ｈ,
その他（右欄に記載する。）
Ｉ,
Ｊ,
Ｋ,
Ｌ,
Ｍ,
番号
技術名
998
○○術
具体的な内容
今後、●膿瘍に対しては、既存の●膿瘍切開術が実施されている患者のうち～％が当該技術に置き換わることが予想され
る。よって、既存の●膿瘍切開術の点数を△△点から○○点に減点することが可能と考えられる。
プラスマイナス
予想影響額（円）
＊＊＊円
増（＋）, 不変（０）, 減（－）
その根拠
予想影響額
備考
（参考：DPCデータ等を基に算出した。）
現在かかっている医療費：××円/年
・●膿瘍切開術及び●膿瘍△△療法を実施している患者にかかる医療費
1日あたり入院費○円×△日＋出来高（手術料○円＋薬材料○円＋～）＝○○円/年
・抗菌薬単独投与を実施している患者にかかる医療費：～円/年
1日あたり入院費○円×△日＋出来高（薬剤料○円＋～○円）＝○○円/年
当該技術導入後の医療費：××円/年
・当該技術の実施にかかる医療費：○○円/年
1日あたり入院費○円×△日＋出来高（手術料○円＋薬剤料○円＋～）＝○○円/年
・●膿瘍切開術及び●膿瘍△△療法を実施する患者にかかる医療費：○○円/年（▲～円）
・抗菌薬単独投与を実施する患者にかかる医療費：○○円/年（▲～円）
影響額
××-××＝＊＊＊円
⑪提案される医療技術において使用される医薬品、医療機
器又は体外診断薬
○○カテーテル
(主なものを記載する）
⑫提案される医療技術の海外における公的医療保険（医療
保障）への収載状況
※ 該当する場合、国名、制度名、保険適用上の特徴
（例：年齢制限）等
⑬提案される医療技術の先進医療としての取扱い
⑭その他
⑯参考文献２
⑯参考文献３
⑯参考文献４
⑯参考文献５
１）収載されている,
２）調べたが収載を確認できない,
調べていない
３）
（それぞれの国毎に記載）
a. 承認を受けている,
b. 届出されたが承認されなかった,
c. 届出中,
d. 届出はしていない
厚生労働科学研究班報告書「××」に当該技術についての記載あり（添付資料参照）
⑮当該申請団体以外の関係学会、代表的研究者等
⑯参考文献１
いずれか一つをリストから選択
１）名称
２）著者
３）雑誌名、年、月、号、ページ
４）概要
１）名称
２）著者
３）雑誌名、年、月、号、ページ
４）概要
１）名称
２）著者
３）雑誌名、年、月、号、ページ
４）概要
１）名称
２）著者
３）雑誌名、年、月、号、ページ
４）概要
１）名称
２）著者
３）雑誌名、年、月、号、ページ
４）概要
××学会、厚生労働科学研究班代表者
～（△大学消化器内科教授）
△診療ガイドライン
○○学会
△診療ガイドライン、○年、◎月、＊号、■ページ
当該治療については、既存方法に代わる第一選択の治療法として推奨されている。
●膿瘍の患者に対する、経皮的●膿瘍ドレナージ術に関する予後についての検討
◎◎◎◎
△△△学会誌、◆年、□月、◇号、■ページ
単発の●膿瘍の患者に対し、●膿瘍切開術を実施した患者群と当該技術を実施した患者群との術後成績の比較では、～で
経皮的●膿瘍ドレナージ術による早期退院の可能性
★★★
○○ジャーナル、●年、▲月、○号、○-○
単発の●膿瘍の患者について、当該技術群と抗菌薬単独投与群を比較したところ、治癒率はそれぞれ～％であり、平均入院
※⑮については、1.の「主たる申請団体」および「上記以外の申請団体」以外に、提案される医療技術に関する研究、会合、論文発表等を実施している学会等
の関連団体や研究者等の名称を記載すること。
妥当と思われる診療報酬の区分
⑩希望する診療
報酬上の取扱い
Ｄ,
Ｅ,
Ｆ,
Ｇ,
Ｈ,
Ｉ,
Ｊ,
Ｋ,
Ｌ,
Ｍ,
Ｎ
×××
その根拠
類似技術の点数（区分番号Ｊ○○○）と比較して、エコー下で行うドレナージという点で同等と考えられるため。
区分
関連して減点
や削除が可能と
考えられる医療
技術（③対象疾
患に対して現在
行われている医
療技術を含む）
Ｃ,
点数（１点10円）
Ｂ,
Ｎ,
区分をリストから選択
Ｃ, Ｄ, Ｅ, Ｆ, Ｇ, Ｈ,
その他（右欄に記載する。）
Ｉ,
Ｊ,
Ｋ,
Ｌ,
Ｍ,
番号
技術名
998
○○術
具体的な内容
今後、●膿瘍に対しては、既存の●膿瘍切開術が実施されている患者のうち～％が当該技術に置き換わることが予想され
る。よって、既存の●膿瘍切開術の点数を△△点から○○点に減点することが可能と考えられる。
プラスマイナス
予想影響額（円）
＊＊＊円
増（＋）, 不変（０）, 減（－）
その根拠
予想影響額
備考
（参考：DPCデータ等を基に算出した。）
現在かかっている医療費：××円/年
・●膿瘍切開術及び●膿瘍△△療法を実施している患者にかかる医療費
1日あたり入院費○円×△日＋出来高（手術料○円＋薬材料○円＋～）＝○○円/年
・抗菌薬単独投与を実施している患者にかかる医療費：～円/年
1日あたり入院費○円×△日＋出来高（薬剤料○円＋～○円）＝○○円/年
当該技術導入後の医療費：××円/年
・当該技術の実施にかかる医療費：○○円/年
1日あたり入院費○円×△日＋出来高（手術料○円＋薬剤料○円＋～）＝○○円/年
・●膿瘍切開術及び●膿瘍△△療法を実施する患者にかかる医療費：○○円/年（▲～円）
・抗菌薬単独投与を実施する患者にかかる医療費：○○円/年（▲～円）
影響額
××-××＝＊＊＊円
⑪提案される医療技術において使用される医薬品、医療機
器又は体外診断薬
○○カテーテル
(主なものを記載する）
⑫提案される医療技術の海外における公的医療保険（医療
保障）への収載状況
※ 該当する場合、国名、制度名、保険適用上の特徴
（例：年齢制限）等
⑬提案される医療技術の先進医療としての取扱い
⑭その他
⑯参考文献２
⑯参考文献３
⑯参考文献４
⑯参考文献５
１）収載されている,
２）調べたが収載を確認できない,
調べていない
３）
（それぞれの国毎に記載）
a. 承認を受けている,
b. 届出されたが承認されなかった,
c. 届出中,
d. 届出はしていない
厚生労働科学研究班報告書「××」に当該技術についての記載あり（添付資料参照）
⑮当該申請団体以外の関係学会、代表的研究者等
⑯参考文献１
いずれか一つをリストから選択
１）名称
２）著者
３）雑誌名、年、月、号、ページ
４）概要
１）名称
２）著者
３）雑誌名、年、月、号、ページ
４）概要
１）名称
２）著者
３）雑誌名、年、月、号、ページ
４）概要
１）名称
２）著者
３）雑誌名、年、月、号、ページ
４）概要
１）名称
２）著者
３）雑誌名、年、月、号、ページ
４）概要
××学会、厚生労働科学研究班代表者
～（△大学消化器内科教授）
△診療ガイドライン
○○学会
△診療ガイドライン、○年、◎月、＊号、■ページ
当該治療については、既存方法に代わる第一選択の治療法として推奨されている。
●膿瘍の患者に対する、経皮的●膿瘍ドレナージ術に関する予後についての検討
◎◎◎◎
△△△学会誌、◆年、□月、◇号、■ページ
単発の●膿瘍の患者に対し、●膿瘍切開術を実施した患者群と当該技術を実施した患者群との術後成績の比較では、～で
経皮的●膿瘍ドレナージ術による早期退院の可能性
★★★
○○ジャーナル、●年、▲月、○号、○-○
単発の●膿瘍の患者について、当該技術群と抗菌薬単独投与群を比較したところ、治癒率はそれぞれ～％であり、平均入院
※⑮については、1.の「主たる申請団体」および「上記以外の申請団体」以外に、提案される医療技術に関する研究、会合、論文発表等を実施している学会等
の関連団体や研究者等の名称を記載すること。