問２ 令和７年４月時点の建物の状況についておうかがいします。
○ 一体会計となっている他のサービスとの費用按分等にも使用しますので、漏れのないように記入してください。
1 建築年月

西暦

年

月

※建築年月の異なる建物が併存する場合には、調査対象サービスの提
供において使用している主要な建物について記入してください。

当てはまる番号に○をつけてください。
取得価額

2 保有形態

１．自己所有

円

建物の償却方法

２．賃借・無償貸与

１．定額法

税法上の耐用年数

3 建築延べ床面積

２．定率法
年

㎡ （小数点以下第１位を四捨五入して整数で記入してください。以下、同じ。）

4 入所部分、通所部分の各施設・設備に係る延べ床面積
入所部分
一般棟

通所部分
通所リハビリ
認知症対応 入所・通所共用
通所介護
部分※１
テーション
型通所介護
（旧介護予防
（再掲）
（介護予防含
（介護予防含
含む）
む）
む）

認知症専門棟

①４人室

室

㎡

室

㎡

②３人室

室

㎡

室

㎡

ユニット※２

室

㎡

室

㎡

上記以外

室

㎡

室

㎡

ユニット※２

室

㎡

室

㎡

上記以外

室

㎡

室

㎡

③２人
室

④個室
⑤診察室

㎡

㎡

㎡

㎡

㎡

㎡

⑥機能訓練室

㎡

㎡

㎡

㎡

㎡

㎡

⑦食堂

㎡

㎡

㎡

㎡

㎡

㎡

⑧談話室

㎡

㎡

㎡

㎡

㎡

㎡

⑨デイ・ルーム

㎡

㎡

㎡

㎡

㎡

㎡

⑩レクリエーション
ルーム

㎡

㎡

㎡

㎡

㎡

㎡

⑪浴室

㎡

㎡

㎡

㎡

㎡

㎡

⑫家族介護教室

㎡

㎡

㎡

㎡

㎡

㎡

⑬その他ユニットケ
ア用部分

㎡

㎡

※１ 「入所・通所共用部分（再掲）」には、利用者が共用している諸室の延べ床面積を再掲してください。（下の記入例参照）
※２ 「ユニットケア」とは、療養室をいくつかのグループに分け、少数の居室と食堂や談話スペース（居宅での居間に相当する）等によって
一体的に構成された居室環境（ユニット）によるケアをいいます。

5 4以外の介護保険サービスに係る専用延べ床面積
㎡
※ 問１（７）で記入をした、調査対象サービスと一体的に会計を行っている併設サービスのうち、問２ 4 の入所部分、通所部分以外の
サービスに係る専用延べ床面積を記入してください。ただし、当該サービスに特定施設入居者生活介護が含まれる場合は、
要支援・要介護者以外の利用者へのサービス分も含みます。

（記入例） 160㎡の食堂のうち、100㎡は老健（一般棟）専用、40㎡は通所リハ（介護予防含む）専用、
20㎡は老健（一般棟）と通所リハ（介護予防含む）で共用している場合

老健専用
100ｍ ２

共用
20ｍ ２

通所リハ
（介護予防含む）

専用
40ｍ ２

○一般棟→120㎡
＝老健専用(100)+共用(20)
○通所部分→60㎡
＝通所リハ（介護予防含む）専用(40)+共用(20)
○入所・通所共用部分→20㎡

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