【別紙１】
新型コロナワクチン接種後の心筋炎疑いとして製造販売業者から報告された事例の一覧
（スパイクバックス筋注、武田薬品工業株式会社）
（令和3年12月6日から令和4年5月15日までの報告分）
※評価記号
α：「ワクチンと症状名との因果関係が否定できないもの」
原疾患との関係、薬理学的な観点や時間的な経過などの要素を勘案し、医学・薬学的観点から総合的に判断し、ワクチン接種が、事象発現の原因となったことが否定できない症例
β：「ワクチンと症状名との因果関係が認められないもの」
原疾患との関係、薬理学的な観点や時間的な経過などの要素を勘案し、医学・薬学的観点から総合的に判断し、ワクチン接種が、事象発現の原因となったとは認められない症例
γ：「情報不足等によりワクチンと症状名との因果関係が評価できないもの」
情報が十分でない、使用目的又は方法が適正でない等のためワクチン接種と事象発現との因果関係の評価ができない症例
注：「No」は、全新型コロナワクチンに係る副反応疑い報告（製造販売業者からの報告）の通番。

2022年5月15日現在
専門家の
因果関係評価

$
No

年齢

性別

接種日

発生日

$

21636 31歳 男性
21640 50歳 女性
21642 29歳 男性
21645 24歳 男性
21668 25歳 男性

2021/07/31
不明
2021/08/18
不明
2021/11/21
不明
2021/11/20
不明
2021/11/26
不明

21675 38歳 男性

2021/09/02

21676 19歳 男性

2021/08/28
2021/11/07
不明
2021/09/20
2021/10/31

21677 28歳 男性
21687 16歳 女性

2021/09/07
21689 35歳 女性
2021/10/05
21690 16歳 男性
21697 18歳 男性
21700 21歳 男性
21709 22歳 男性
21712 14歳 男性
21716 17歳 男性
21717 21歳 男性

2021/10/17
2021/11/14
2021/10/30
不明
2021/11/22
不明
2021/10/16
2021/11/13
2021/10/01
2021/11/13
不明
2021/09/08

2021/07/31
2021/08/21
2021/11/23
2021/11/23
2021/11/27

接種から
発生までの
日数

不明
不明
不明
不明
不明

2021/09/09
未記入
2021/09/09
2021/09/09
2021/09/09
未記入
2021/09/09
2021/11/10
未記入

不明
不明
不明

不明
不明

2021/11/16
2021/10/04
2021/11/16
2021/10/23

製造販売業者

モデルナ／武田
モデルナ／武田
モデルナ／武田
モデルナ／武田
モデルナ／武田
モデルナ／武田
モデルナ／武田
モデルナ／武田
モデルナ／武田
モデルナ／武田

ロット番号

3004226
不明
不明
不明
不明
不明
3006277
不明
3006326
不明

接種回数

2回目
1回目
2回目
1回目
2回目
1回目
2回目
1回目
2回目
1回目

基礎疾患等

報告なし
報告なし
ヘルニア
報告なし
報告なし

モデルナ／武田 不明

1回目

報告なし

12 スパイクバックス筋注
3 スパイクバックス筋注
スパイクバックス筋注
スパイクバックス筋注
スパイクバックス筋注

モデルナ／武田
モデルナ／武田
モデルナ／武田
モデルナ／武田
モデルナ／武田

3005235
3006327
不明
3005685
不明

1回目
2回目
1回目
1回目
2回目

報告なし

28 スパイクバックス筋注

モデルナ／武田 3005289

1回目

0 スパイクバックス筋注

モデルナ／武田 3005840

2回目

モデルナ／武田
モデルナ／武田
モデルナ／武田
モデルナ／武田
モデルナ／武田
モデルナ／武田
モデルナ／武田
モデルナ／武田
モデルナ／武田
モデルナ／武田
モデルナ／武田
モデルナ／武田

1回目
2回目
2回目
1回目
2回目
1回目
1回目
2回目
1回目
2回目
1回目
1回目

報告なし
報告なし

報告なし

2021/11/15

2021/11/25

0 スパイクバックス筋注
スパイクバックス筋注
3 スパイクバックス筋注
スパイクバックス筋注
2 スパイクバックス筋注
スパイクバックス筋注
3 スパイクバックス筋注
スパイクバックス筋注
1 スパイクバックス筋注
スパイクバックス筋注

7 スパイクバックス筋注

2021/10/05
2021/10/08
2021/10/08

2021/11/01

ワクチン名

不明

29 スパイクバックス筋注
1 スパイクバックス筋注
2 スパイクバックス筋注
スパイクバックス筋注
3 スパイクバックス筋注
スパイクバックス筋注
31 スパイクバックス筋注
3 スパイクバックス筋注
3 スパイクバックス筋注
3 スパイクバックス筋注
スパイクバックス筋注
45 スパイクバックス筋注

3005702
3006277
不明
不明
3005702
不明
3005702
3005702
不明
3005890
不明
不明

川崎病
報告なし
報告なし
報告なし
報告なし
報告なし
季節性アレルギー;

症状名（PT名）

心筋炎（心筋炎）
心筋炎（心筋炎）
心筋炎（心筋炎）
心筋炎（心筋炎）
心筋炎（心筋炎）
心筋炎（心筋炎）
心筋炎（心筋炎）
心筋炎（心筋炎）
心筋炎（心筋炎）
心筋炎（心筋炎）
心筋炎（心筋炎）
多臓器不全（多臓器機能不全症候群）
心膜炎（心膜炎）
心タンポナーデ（心タンポナーデ）
心肺停止（心肺停止）
低酸素性虚血性脳症（低酸素性虚血性脳
心筋炎（心筋炎）
心筋炎（心筋炎）
心筋炎（心筋炎）
心筋炎（心筋炎）
心筋炎（心筋炎）
心筋炎（心筋炎）
僧帽弁閉鎖不全症（僧帽弁閉鎖不全症）
三尖弁閉鎖不全症（三尖弁閉鎖不全症）
心筋炎（心筋炎）
僧帽弁閉鎖不全症（僧帽弁閉鎖不全症）
三尖弁閉鎖不全症（三尖弁閉鎖不全症）
心筋炎（心筋炎）
心筋炎（心筋炎）
心筋炎（心筋炎）
心筋炎（心筋炎）
心筋炎（心筋炎）
心筋炎（心筋炎）
心筋炎（心筋炎）
心筋炎（心筋炎）
心筋炎（心筋炎）
心筋炎（心筋炎）
心筋炎（心筋炎）
心筋炎（心筋炎）

16

転帰日

注：TTSの場合は、ワ
クチンとTTS症例とし
ての評価。TTS以外の
場合は、ワクチンと
症状との評価。

専門家の
ブライトン分類
レベル
注：TTSの場合
は、ワクチンと
TTS症例として
の評価。TTS以
外の場合は、ワ
クチンと症状と
の評価。

転帰内容

専門家の評価PT

2021/08/20

回復

心筋炎

γ

4

2021/08/31

回復

心筋炎

γ

4

未記入

軽快

心筋炎

γ

2

未記入

軽快

心筋炎

γ

4

未記入

軽快

心筋炎

γ

4

2021/09/13
2021/09/13
2021/09/13
2021/09/13
未記入
未記入
未記入

死亡
死亡
死亡
死亡
不明
不明
軽快

心筋炎
心膜炎

γ
γ

1
1

心筋炎

γ

1

2021/11/15

回復

心筋炎

γ

4

未記入

不明

心筋炎

γ

4

未記入
未記入
未記入

未回復
不明
不明

心筋炎

γ

4

2021/11/25

回復

心筋炎

γ

1

未記入

軽快

心筋炎

γ

4

未記入

軽快

心筋炎

γ

2

未記入

軽快

心筋炎

γ

1

未記入

軽快

心筋炎

γ

1

未記入

軽快

心筋炎

γ

4

未記入

軽快

心筋炎

γ

4

専門家の意見

備考