承認年月日、認証年月日

保険適用年月日

又は届出年月日
（又は最終一部変更年月日）

製品名・

製造輸入の別

製品コード

製品概要
使用目的
機能区分・特定診療報酬

関連診療報酬項目

算定医療機器の区分
理由及び発生原因
影響時期

□供給停止： 年 月頃に停止見込み。
□供給不安： 年 月頃発生し、 年 月頃供給再開見込み。
【 年度】
日本国内への供給実績：

過去３年間の日本国内へ 【 年度】
の供給実績

日本国内への供給実績：
【 年度】
日本国内への供給実績：

在庫量

年 月 日時点：
在庫がなくなるまでの期限（予測）：

予想市場占有率
□無
代替品等の有無

□対象製品の一部には代替品等有（ ）
□その他（ ）

代替品・代替療法及びそ
の理由
関係工業会への情報提供 □可 □一部可（
可否
連絡先

のみ提供可）

□否
担当者氏名：

電話番号：
E-mail：

備考
※ 「体外診断用医薬品の保険適用の取扱いに係る留意事項について」 についても、同様の改正（様式６の
新設）を行う。

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